Håndfrakturer generelt

Håndfrakturene utgjør nesten 1/5 av alle frakturer. Det er falang- og metakarpfrakturene som er vanligst, mens frakturer i håndroten er sjeldnere.

Selv om en del av frakturene er vanlige, forekommer feilbehandling i ca. 1/4 av tilfellene. Både over- og underbehandling kan resultere i et dårlig funksjonelt resultat i form av kronisk smerte, reduserte bevegelsesutslag, kontrakturer og deformiteter. Vanligste årsak er inadekvat reposisjon og bandasjering.

Det er viktig å få frem skademekanismen siden energien i traumet kan gi en pekepinn på mulig instabilitet, på samme måte som pasientens alder, hånd dominans, yrke og aktivitetsnivå bidrar til individualisering av behandlingen.

Størstedelen av frakturene i hånden er stabile og kan derfor behandles konservativt. Immobilisering av hånden i mer enn 3-4 uker gir et betydelig funksjonstap grunnet stivhet av fingrene. Det er viktig å kjenne til hvilke frakturer som er ustabile og som bør opereres.

Hånden består av 27 ben og 19 ledd utenom håndroten. Benene i fingrene er arrangert presist og leddene er balansert av ligamenter, muskel og sener. Falangene inndeles i basis, skaft og caput. Bløtdelsdekningen er noe ulik avhengig av hvor benene er lokalisert. Ved frakturer har noen større risiko for adheransedannelse og reduserte bevegutslag enn andre grunnet mindre glidevev mellom frakturen og overliggende sener. I tillegg tåles forkortning av falangene dårligere enn av metakarpene. Dette betyr at behandlingen av ustabile frakturer krever forsiktig og nøyaktig håndtering.

Forhold av betydning for ved vurdering av behandling av frakturer er følgende:

1. Stabilitet: Vurderes både klinisk og radiologisk. Frakturer med potensiale til å feilrotere, angulere og forkortes vurderes som ustabile. Feilrotasjon vurderes best ved å se etter digital overlapping/saksing av fingrene når pasienten aktivt flekterer disse. Alternativt kan man vurdere feilrotasjon av negleleiet, men frakturangulering i frontplan kan likeledes forekomme under fleksjon. Angulering i sideplan kan for fraktur gjennom basis av proksimale falang gi en kompensatorisk hyperekstensjon i MCP-leddet og en ekstensjonsdeficit i midtleddet, en såkalt "pseudoclawing".
2. Åpne versus lukkede frakturer: Åpne falangeale skaftfrakturer er oftest forårsaket av direkte høyenergitraumer, og tenderer til å være ustabile.
3. Assosierte skader: Frakturer med skade av andre strukturer som nerver, kar, sener og bløtdeler forøvrig er oftest åpne og kan kreve intern fiksasjon. Multiple frakturer krever oftest åpen fiksasjon med skruer eller plater, siden det er vansklig å beholde tilfredsstillende akser ved lukket behandling.
4. Frakturens geometri: Fire frakturmønstre finnes: Tverrfrakturer, skrå- og spiralfrakturer samt komminutte frakturer. Tverrfrakturene tenderer til å dislokere med angulering i både front- og sideplan. Skråfrakturene resulterer ofte i rotasjonsfeilstilling, men kan også gi angulering og forkortning. De komminutte frakturene gir nesten alltid forkortning, og kan gi rotasjonsfeilstilling og angulering.

Det er viktig å få med skademekanismen. Denne sier noe om energien i traumet og kan gi en pekepinn på stabiliteten av frakturen. Noen frakturer er, selv om de er dislokerte, stabile når de blir reponert hvis de er forårsaket av lavenergiskader med minimal periosteal stripping. Det motsatte er tilfellet med høyenergiskader.

Klinisk undersøkelse skal inkludere undersøkelse av bevegelighet, stabilitet, sensibilitet, sirkulasjon og rotasjonsforhold.

Ved frakturer i hånden aksepteres i liten grad feilstillinger, da selv mindre feilstillinger kan gi betydelige funksjonelle plager. Spesielt viktig er det å vurdere rotasjonsfeilstilling, som ved strake grunnledd eller på rtg. bilde kan være vanskelig å oppdage.

Det er to måter rotasjonsfeilstillingen kan avdekkes på:

Når man flekterer fingrene skal fingertuppene konvergere mot tuberkelen av os skafoideum. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Ved strake fingre kan man se om negleleiet er rotert sammenlignet med nabofingrene. Illustrasjon: © Anders Hammer.

Ved håndskader er det oftest nødvendig at man tar røntgenundersøkelse i tre plan, samt eventuelt spesialprojeksjoner.

Her røntgenbilder for en fraktur i 2.-5. metakarp.

Det er viktig med 3 røntgenprojeksjoner (front, side og skrå). Her sees frakturen i skaftet på 4. metakarp på skråprojeksjonen.

For fingerfrakturer tas sidebildet slik:

For skader av falangene tas røntgen lateralbilder slik som dette.

Ved intraartikulære frakturer bør det være lav terskel for CT. Flere studier viser til økt sensitivitet i frakturdiagnostikken ved bruk av MR, f.eks. ved skafoidfrakturer, men med ny CT- teknologi er denne sannsynligvis like sensitiv. Noen ganger er man nødt til å ta røntgen også av motsatt side til sammenligning. Det er viktig å diagnostisere eventuelt ledsagende bløtdelsskader som sene-, nerve-, kar- og leddbåndsskader siden det ofte er disse som avgjør behandlingsresultatet mer enn selve frakturen.

Mens den kliniske tilhelingstiden hos voksne varierer fra ca. 3 uker for falanger og opptil 4-5 uker for tverrfrakturer på metakarpskaftet er den røntgenologiske tilhelingstiden lengre. Dette betyr at man ikke kan vente på røntgenologiske tegn på tilheling (callusdannelse) før avgipsing og oppstart av trening av bevegelighet. Man vurderer derfor om bruddet er tilhelet klinisk ved å sjekke om det er palpasjonsømhet over bruddspalten og om det er stukesmerter. Ved behov for forlenging av gips utover 3 uker for en tverrfraktur i metakarpen bør man kun legge en gips som ikke immobiliserer grunnleddene for å unngå stivhet av MCP- og IP-ledd.

Ved stabile brudd tas det røntgenkontroll ved avgipsning etter 3 uker.

Ved ustabile brudd som reponeres og behandles konservativt tas det røntgenkontroll etter reposisjon og etter 1 uke, samt ved avgipsning etter 3 uker.

Ved den primære undersøkelsen og kontrollene skal det dokumenteres i journalen at fingeren ikke er feilrotert. Undersøkelse av rotasjonsforhold krever forsiktig passiv fleksjon av fingeren siden rotasjonen er vanskelig å evaluere i ekstendert stilling, men sjekk uansett rotasjonen av negleleiet.

For pinnede frakturer sjekker man samtidig om det er siv fra pinnehullene og eventuelt omkringliggende rubor (pinneinfeksjon). Hvis det er det, tas det bakterieundersøkelse og pasienten settes på antibiotika og det avtales kontroll etter få dager.

Pasient ved kontroll 1 uke etter pinning av grunnfalangfraktur. Det var siv i bandasjen og rubor dorsalt over grunnfalangen. Det var ingen oppklaring rundt pinnene på røntgen. Pasienten fikk Dicloxacillin og kontroll etter 4 dager hvor cellulitten var borte og ingen sekresjon fra pinnehullene lengre. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Operasjonsindikasjon er tilstede hvis bruddet ikke lar seg reponere og etterlater feilstillinger som går ut over det funksjonelle resultatet (spesielt rotasjonsfeilstillinger og saksing av fingre), ustabile brudd (risiko for tap av stilling eller reposisjon), intraartikulære frakturer­, åpne frakturer, multiple frakturer eller frakturer med bentap, samt frakturer med ledsagende sene-, kar- og nerveskader. Sistnevnte vil også ha betydning for den postoperative behandlingen.

Det gis antibiotikaprofylakse før alle de åpne operative inngrepene i form av Cefalotin 2 g iv. hos voksne eller Klindamycin 600 mg iv. ved penicillinallergi. Lukkede, perkutane prosedyrer er ofte kortvarige inngrep og krever ingen antibiotikaprofylakse. Se for øvrig Helsedirektoratets anbefaling for antibiotikabruk i sykehus Antibiotikaprofylakse ved kirurgi (Antibiotikabruk i sykehus) eller Ortopedisk kirurgi (Antibiotikabruk i sykehus)

De fleste falang- og metakarpfrakturer kan behandles med perkutan pinnefiksasjon, og da spesielt krysspinning av falangfrakturer og intramedullær (bouquet-) pinning, alternativt tverrpinning av metakarp­frakturene. Pinnetykkelse for falanger er 0,8-1,1 mm, og 1,1-1,5 mm for metakarper. Det er viktig pinnene ikke blokkerer for bevegtrening når gipsen fjernes siden disse ofte fjernes 1 uke etter gipsen.

For ustabile spiral­frakturer eller skråfrakturer som er 2 x benets bredde kan man gjøre skruefiksasjon med skruestørrelse for falangene på 1,3-1,5 mm og for metakarpene på 1,5-2,0 mm. For intraartikulære frakturer i fingre og metakarper bruker man 1,3-1,5 mm skruer. Det kan være behov for individuell justering etter håndskjelettets størrelse.

For komminutte frakturer eller korte, ustabile skråfrakturer kan man gjøre platefiksasjon. Plateosteosyntese er teknisk utfordrende, og kan i tillegg medføre bløtdelsproblemer som f.eks. seneadheranser som kan kreve tenolyser. Stivhet i fingre er alltid en fryktet komplikasjon, spesielt hvor osteosyntesen innbefatter det periartikulære rommet. Ved åpen reposisjon med plateosteosyntese og/eller skruefiksasjon må øvelsesstabilitet og tidlig ubelastet mobilisering derfor alltid tilstrebes.

Det anlegges kamgips med flekterte MCP-ledd og strake IP-ledd hvor 1-2 fingre utover den opererte fingeren/metakarpen inkluderes i gipsen. I denne stillingen står kollateralligamentene på strekk og forhindrer skrumping av kollateralligamentene. Operatør tegner oppklipningslinjer på bandasjen til veiledning for oppklipping ved for stram bandasje. Husk polstring mellom fingrene. Hos pasient med god compliance kan skinner tilpasses. Ved øvelsesstabil osteosyntese (plate eller skruer) startes ubelastet trening umiddelbart postoperativt.

Pinnestell

For frakturer som pinnes og hvor pinnene bites av utenfor hudnivå er det viktig med pinnestell. Man bør ta pasienten tilbake til kontroll etter en uke for å sjekke om det er siving fra pinnehullene eller om det er andre tegn til infeksjon rundt pinnene. Man rengjør pinnene for sårsekret og kruster. Ved siving rundt pinnene tas det bakterieprøve og pasienten settes på Dicloxacillin po alt. Klindamycin ved penicillinallergi. Pasienten tas tilbake til kontroll senest etter 1 uke avhengig av klinikk.

Immobiliseringstid

Ved håndfrakturer tilstreber man kortest mulig immobiliseringstid. Umiddelbar mobilisering er imidlertid ikke essensielt for å oppnå et godt klinisk resultat. Vanligvis immobiliserer man falang- og metakarpfrakturer i 3 uker. Korte skrå- og tverrfrakturer i skaftet av metakarpen kan imidlertid ha behov for opptil 4-6 ukers immobilisering, hvorav de siste 2-3 ukene i en frakturortose som tillater fri bevegelighet av grunnleddene. Ved intraartikulære frakturer som er utsatt for dislokerende krefter må immobiliseringstiden justeres. Tommelfrakturer kan trenge og tåler immobilisering i opptil 5-6 uker.

Husk at kallusdannelsen ikke synes på rtg. før etter 5-6 uker, slik at man ikke kan vente på denne før mobilisering og evt. pinnefjerning. Tilheling av håndfrakturer baseres i hovedsak på en klinisk vurdering av direkte (palpasjonsømhet over frakturspalten) og indirekte (stukningsømhet) smerter.

Gi pasienten informasjon om hvordan han/hun forholder seg hvis gipsen/bandasjen føles for stram (økende smerter, hovne eller blålig misfargede fingre). Bandasjen klippes da opp etter anført linje tegnet på gipsen av behandlende lege. Hvis dette ikke lindrer tas det kontakt med legevakt eller vakthavende primærvakt på avdelingen. Pasienten bes også ta kontakt ved mistanke om infeksjon. Gi også informasjon om kontroller. Pasienten instrueres i ødemforebyggende øvelser, samt ubelastet bevegetrening av alle ikke-immobiliserte ledd fra skulderen og distalt. Ved avsluttet gipsbehandling kan det vurderes bruk av en ortose i ytterligere 1-2 uker ved belastede grep og om natten.

Pasienten henvises til ergoterapiavdelingen for instruksjon i øvelser. All opptrening starter med ubelastede øvelser. Husk at den håndkirurgiske bandasje og opptreningen er like viktige som kirurgien. Spesielle ADL-problemer eller hjelpemiddelbehov tas hånd om av håndterapeutene.

De vanligste komplikasjonene til frakturbehandling er feilstillinger, seneadheranser, reduserte bevegutslag, kontrakturer og infeksjoner.

Av feilstillinger er det oftest rotasjonsfeilstillingen som krever behandling i form av korrigerende osteotomi. Det vanligste innen ortopedien er å gjøre osteotomien nærmest mulig det opprinnelige frakturstedet, men i hånden gjøres osteotomien ofte i overgangen mellom metafyse og diafyse siden osteotomiene lettere tilheler i dette området. Likeledes kan man gjøre osteotomi for en rotasjonsfeilstilling i fingeren oftest på metakarpnivå. Osteotomien fikseres med plateosteosyntese og krever tidlig mobilisering.

Det forekommer en del pinne­infeksjoner, som i verste fall kan resultere i en osteomyelitt. Siving fra pinnehull bør derfor følges tett opp og behandles med antibiotika, og man bør også ta røntgenkontroll. Osteomyelittene krever revisjon, prøve til bakteriologisk undersøkelse og langvarig antibiotikabehandling etter resistensbestemmelse.

Barnefrakturene skiller seg fra frakturene hos voksne. Barnefrakturer er frakturer hvor epifyseskivene fortsatt er åpne og som derfor krever spesiell vurdering mtp immobilisering, remodelleringpotensiale og indikasjon for kirurgi. Bruddene tilheler raskere enn hos voksne, og tidlig diagnostikk og reposisjon er derfor essensielt. Dette gjelder spesielt hvis frakturen involverer epifyseskiven. Ofte kreves det mer restriktiv og lengre immobilisering for å sikre langtidsresultatene, men dette tolereres godt siden barn ikke sliter med stivhet av fingre på samme måte som voksne etter immobilisering.

Skademekanisme og frakturtype er forskjellig i de ulike aldersgruppene. I alderen 0-5 år dominerer f.eks. klemskader av fingertuppene og i alderen 10-17 år sportsrelaterte skader. Barn i alderen 0-4 år får ofte tuftfrakturer, barn i alderen 5-8 år får frakturer i ytterfalangen (tuft- og tverrfrakturer), barn i alderen 9-12 år frakturer av grunnfalangen i lillefingeren og barn i alderen 13-16 år metakarpfrakturer.

Rotasjonsfeilstilling remodelleres dårlig og kan ødelegge håndfunksjonen. Man kan undersøke for dette ved å benytte tenodeseeffekten. Det vil si at man kan ekstendere håndleddet og fingrene vil naturlig flekteres og man observere for kryssing av fingre. Alternativt kan man sjekke om negleleiene ligger i samme plan (se over).

Mange av håndfrakturene i hånden kan klassifiseres vha. Salter Harris Klassifikasjonen:

Frakturdiagnosen klarer man oftest å stille på bakgrunn av klinisk undersøkelse og røntgenundersøkelse. Mer enn 80% av barnefrakturene kan behandles konservativt med godt funksjonelt og kosmetisk resultat.

Epifysiolyser hos barn. Disse skal reponeres og immobiliseres i kamgips i 3 uker hvis man oppnår opimal reposisjon. Etter avgipsning gis en fingerkobling i 2-3 uker. Det kan være behov for ortose for spesielle aktiviteter.

Hvis ikke optimal reposisjon oppnås eller hvis epifysiolysen er ustabil, må bruddet reponeres på operasjons- stuen og pinnes. Kamgips og pinner fjernes etter 3-4 uker.

Ustabil epifysiolyse Salter Harris type II som ble lukket reponert og fiksert vha. pinner.

Gjentatte reponeringsforsøk gir økt risiko for epifysiodese og skjevvekst. Hvis man ikke får epifysiolysen reponert ved 1. forsøk eller at den ikke holder stillingen, må man derfor gjøre lukket reposisjon og pinning.

Når det gjelder barnefrakturene remodelleres disse oftest ved feilstillinger i sideplan, men avhenger av resterende vekstpotensiale. Korreksjon under vekst er svært begrenset for rotasjonsfeilstilling og radioulnar feilstilling.