Nakkedistorsjon S 13.4

• Med spinalsuspekt skademekanisme menes mekanisme der en ikke kan utelukke spinal skade.
• Dette vil også omfatte situasjoner der detaljer i skademekanismen er uklare eller sammensatte.
• Legen må altså utøve skjønn, og hos ikke-kritisk pasient bruke nødvendig tid til sykehistorie, undersøkelse og stabiliseringstiltak

Under 1% av alle pasientene som oppsøker lege for et nakketraume har brudd.

• Pasienter som oppsøker sykehus etter en ulykke har ofte vært gjennom en påkjørsel i lav hastighet av bil bakfra, som medfører hurtige akselerasjons- og deselerasjonskrefter.
• Mindre hyppig er front-til-front kollisjon med akutt fleksjon etterfulgt av ekstensjon.
• Akutt sidefleksjon og rotasjon kan imidlertid også forårsake skade i nakken, i likhet med axiale traume som for eksempel ved fall.

Personer som oppsøker sykehus etter ulykker med mulig nakke/rygg-skade faller inn i fire kategorier:

Asymptomatiske pasienter

Våkne og orienterte pasienter uten nakke/rygg-smerter og nevrologiske utfall, samt ingen distraherende faktorer som andre skader eller beruselse.

Asymptomatiske pasienter som ikke kan vurderes tilstrekkelig

Pasienter uten nakkesmerter og nevrologiske utfall, men som er beruset eller som har andre skader som kan kamuflere eventuelle nakke/rygg-smerter.

Symptomatiske pasienter

Pasienter med klare nakkesmerter og/eller nevrologiske utfall

Forvirrede/bevisstløse pasienter

Pasienter med ulik grad av kognitiv svikt som vanskeliggjør en klinisk undersøkelse

• Fokus ved den første undersøkelsen er å raskt utelukke nakke/rygg-skade.
• Selv hos våkne og samarbeidende pasienter fanger man opp en strukturell nakkeskade i kun 80-90% av tilfellene, selv om de oversette skadene oftest da er minimale og uten alvorlige konsekvenser for pasientene.
• En fullstendig, nevrologisk undersøkelse må vente til de mest alvorlige skadene er utelukket.

I mellomtiden skal man vurdere om skaden skal stabiliseres.

En pasient med isolert penetrerende skade har ikke behov for stabilisering av columna, uavhengig av om pasienten har nevrologiske utfall eller ikke

• Prioriter rask frigjøring og transport.
• Hvis stabilisering av columna medfører forlenget skadestedstid, eller forsinker andre nødvendige tiltak, utføres manuell stabilisering av nakken og skånsom forflytning.
• Bevisstløse pasienter transporteres i traumesideleie hvis de ikke er endotrachealt intubert.
• Våkne pasienter transporteres i ryggleie.

Hva er en kritisk skadet pasient

Kritisk pasient er en pasient som vurderes å ha alvorlig problem med luftveier, ventilasjon og/eller sirkulasjon, eller man mistenker alvorlig hodeskade. Vurderingen må oftest gjøres før medisinsk-teknisk utstyr (måling av SpO2 og BT) er etablert.

Veiledende parametere er

• RR < 10 eller >30/min, HF > 120/min, manglende radialispuls.
• Bevisstløs pasient: Forstås som ikke i stand til gjøre motorikk på oppfordring.

Situasjonen vurderes som tidskritisk, og minst mulig skal gjøres (”minimal handling”). Det må tillates skjønn i vurderingen

En våken pasient med truet luftvei (f.eks. blødning i luftveier, oppkast, ansiktsskader) skal som hovedregel transporteres i traumesideleie, eller sitte oppe om de ønsker det.

Dersom nakkekragen er til hinder for luftveishåndtering, stabiliseres nakken manuelt med hjelpers hender. Når pasientens hode er i nøytral stilling er dette er synonymt med MILS (”manual in-line stabilisation”)

Våken pasient med spinalsuspekt skademekanisme som ikke vurderes som kritisk, stabiliseres i columna dersom ett eller flere av disse kriteriene er oppfylt

• Pasienten er palpasjonsøm over columna
• Pasienten har redusert Glasgow Coma Score (GCS), men kan gjøre motorikk på oppfordring

• Pasienten er ruspåvirket
• Pasienten har nevrologiske utfall
• Pasienten har distraherende smerter (som er så sterke at de kan maskere smerte fra columna og/eller vanskeliggjøre undersøkelse

Hvordan stabilisere

• Nakke krage er førstevalg, men ikke dersom pasienten ikke aksepterer det.
• Avvergestilling skal ikke rettes opp mot smerte eller motstand for å få nøytral stilling.
• Stabilisér columna (ryggleie) i vakuummadrass eller på ambulansebåre med bårebelter og nakkekrage, hodeblokker eller kontinuerlig manuell stabilisering av nakken.

Harde transportunderlag, som backboard eller scoop-båre, bør kun benyttes ved evakuering eller helt korte transporter.

Lengre transport: pasienten bør ligge på vakuummadrass, ev. ambulansebåre.

Ved ankomst sykehus skal pasienten vurderes på nytt mht. optimal stabilisering, inkludert kriteriene for hvorvidt pasienten skal ryggen skal stabiliseres.

Dersom det finnes indikasjon for stabilisering, er kontinuerlig manuell stabilisering av nakken, nakkekrage og hodeblokker likestilt. Bruk den metoden som passer best, men hele columna skal stabiliseres kontinuerlig.

Radiologiske undersøkelser bestilles av vakthavende lege og ikke pleiepersonell.

Rtg nakke/columna

Vanlig skjelettrøntgen fanger opp 50-90% av bruddene, og de man overser er sjelden alvorlige. Ved spørsmål om brudd i nakke tar man ikke røntgen men velger CT

CT diagnostiserer 99% av bruddene, og er førstevalg ved spørsmål om fraktur i nakken. Er også ofte aktuelt ved brudd i øvrige del av columna, men sjelden ved osteoporotiske brudd.

Indikasjonen bør være klar, undersøkelsen er tidkrevende, kostbar og har en betydelig stråledose

MR oppdager nær 100% av alle skader, men det er mange falsk positive resultater. Man bør reservere dette til mistanke om skader på nerver, ligamenter og intervertebralskiver

Under 1 % av alle pasienter som oppsøker lege etter et nakketraume har fraktur, men den initale undersøkelsen er fokusert på å oppdage nettopp de alvorlige skadene.

For å vurdere hvorvidt det må taes CT av en nakkeskade kan man benytte NEXUS-kriteriene eller Canadian C-spine Rule. Det er sistnevnte som er beskrevet her:

• Algortimen forutsetter en våken, ikke-beruset pasient.
• Ved hjelp av tre spørsmål skal man raskt og enkelt kunne frikjenne pasienter med ufarlige nakkesymptomer og identifisere de som kan ha alvorligere skade.

Gjelder ikke for pasienter med

• Atraumatiske nakkesmerter
• GCS < 15
• Ustabile vitale tegn (respirasjonsrate > 30/min, syst. BT ≤90 mmHg)
• Barn < 16 år
• Akutt paralyse
• Kjent sykdom i columna

• Tidligere ryggkirurgi

• På Ahus håndteres traumer mot columna av vakthavende ryggkirurg, calling # 69351.
• Etter den initiale vurderingen og stabiliseringen kan ryggkirurg konfereres for videre tiltak.

De fleste nakkeskader er lette distorsjoner, dvs små strekkskader/forstuinger i muskulatur og ligamenter uten senfølger. Det er viktig at pasienten informeres om at noe muskulære smerter og stivhet de første dagene er normalt, men at de må ta kontakt ved sterke smerter og/eller nevrologiske symptomer.

Pasientene skal oppfordres til å bevege nakken normalt og de skal ikke bruke myke nakkekraver.

Det tas ingen kontroll av pasienter med nakkedistorsjon. Ved evt. langvarig, lavgradig symptomatologi (”whiplash” og lignende) bør de kontakte fastlege.

Lite dislokerte nakkebrudd som blir konservativt behandles kontrolleres etter 1, 4 og 8 uker.