Infeksjoner ved nøytropeni

Feber: En enkelt temperatur måling ≥ 38,3°C eller Tp ≥ 38°C i ≥ 1 time

Nøytropeni: < 0,5 x 109 /L eller < 1 x 109/L med ett forventet fall til < 0,5 x 109 /L.

Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand. Enkelte nøytropene pasienter utvikler ikke feber ved alvorlig infeksjon. Forverret allmenntilstand kan være eneste tegn på begynnende alvorlig infeksjon, og febril nøytropeni må da mistenkes. En pasient med nøytropeni og feber eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med baktericide antibiotika. Blodkulturer SKAL tas før antibiotika startes. Antibiotika skal være startet i løpet av én time.

Klinisk

• Pasienten skal skåres etter NEWS2.
• Pasienten tilses av lege innen ti minutter.
• Utfør kort anamnese spesielt mht symptomer og medikamentallergier og klinisk undersøkelse, med inspeksjon av munnhule, hud (inkludert perineum/perianalt) og eventuelle innstikkssteder/katetre.

Blodprøver og mikrobiologiske prøver:

• Sepsis status 1 (i DIPS): Hgb, EVF, tpk, lpk m/ differensialtelling, CRP, SR, Na, K, kreatinin, karbamid, s- glukose, bilirubin, LD, CK, INR.
• 2 sett med blodkulturer (inkl. i sepsis status 1)

• • For pasienter uten SVK; to separate venepunksjoner
  • For pasienter med SVK; skal det tas både ett sett perifert og ett sett fra SVK.

• Mikrobiologiske undersøkelser fra klinisk mistenkte infeksjonsfokus, eksempelvis SVK-innstikksted, urin, hals, nasopharynx og perianalt (må ikke forsinke oppstart av antibiotikabehandling).

Ved manglende behandlingseffekt etter 48-72 timer vurderes følgende diagnoser: Ikke-bakteriell infeksjon (sopp, virus, parasitter), transfusjonsreaksjoner, feber relatert til kjemoterapi/andre medikamenter, feber knyttet til underliggende sykdom, tromboembolisk sykdom (DVT, LE).

Oppstart av adekvat antibiotika innen 1 time etter ankomst. Dette gjelder også ved mistenkt nøytropeni, der blodprøvesvar ikke foreligger enda.

Antibiotiakvalg, se: Antibiotika i sykehus (Febril nøytropeni), HDIR.

Behandlingsanbefalingene baserer seg på vurdering av risiko for alvorlig forløp. Klinisk skjønn er viktigst for vurdering av risiko. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index (MASCC risk index – skår) er det best validerte verktøyet for å vurdere risikoen for medisinske komplikasjoner hos nøytropene voksne pasienter. I de nasjonale retningslinjene gies behandlingsanbefalinger ut fra risiko, kfr lenke ovenfor.

MASCC er et nyttig skåringsverktøy for identifisering av lav-risiko pasienter; skår ≥ 21 indikerer liten risiko for komplikasjoner.

I tillegg klassifiseres pasienten til høyrisiko ved hvilken som helst av disse faktorene:

• forventet nøytropeni > 7 dager⁾
• alvorlig komorbiditet
• pneumoni eller annen kompleks infeksjon
• uttalt mukositt
• nylig endret mental eller nevrologisk status
• gastrointestinale symptomer, inkludert magesmerter, kvalme, brekninger eller diare, betydelig forhøyede leverfunksjonsprøver- (5 ganger øvre grense for normale aminotransferase nivåer)

• nyresvikt (Kreatinin clearence < 30 mL/min)
• rask progredierende kreftsykdom⁾

Aminoglykosid unngås ved følgende situasjoner:

Sterkt nedsatt nyrefunksjon, nylig behandling med aminoglykosider eller cisplatin.

Manglende behandlingseffekt etter 48-72 timer:

Vurder differensialdiagnoser som nevnt over. Andre årsaker: infeksjon med antibiotika-resistente bakterier, abscesser, lave antibiotika konsentrasjoner i vev, andre infeksjoner:

1. SVK-relatert infeksjon: obs koagulase-negative stafylokokker
2. Sopp: ved persisterende feber eller økende symptomer etter 48-72 timer med bredspektret antibiotikabehandling vurderes empirisk behandling av mulig Candida sepsis.
3. Reaktivering av virus: (CMV, EBV) og Pneumocytis jirovecii (konferer egne prosedyrer/ spesiallitteratur).