lunge_106.pdf

Lunge: C34.9 Ikke-småcellet lungekreft

• Nivolumab i kombinasjon med platinumbasert kjemoterapi til neoadjuvant behandling av operabel ikke-småcellet lungekreft med høy risiko for tilbakefall hos voksne pasienter hvor tumorer har PD-L1-ekspresjon ≥ 1 %

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.

Kurintervall: 21 dager

Før oppstart med nivolumab anbefales

• Serologisk screening av Hepatitt B og C
• Troponin/proBNP

Kjemoterapi:

• Nyrefunksjonsvurdering

- Cisplatin gis i full dose ved GFR >50 ml/min (Cockroft-Gault), eller kreatinin < 1,5 ULN. Og skal seponeres helt ved GFR < 50. Vurder å endre fra cisplatin til karboplatin ved redusert nyrefunksjon.

- Pemetreksed krever GFR >45.

Nivolumab: Ingen kurkriterier

Kjemoterapi: Trombocytter ≥ 100. Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5. I kurativ hensikt må nederste akseptable grense for å gi kur vurderes ut fra klinisk skjønn og forløpet av et eventuelt fall i nøytrofile granulocytter‌.

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus: Kortisol kan tas før første kur, men ikke før hver kur om det ikke er spesiell grunn (kortisol tas på morgen).

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Pemetreksed

• Vitalim B12 (cyanokobalamin) depot 1mg/ml intramuskulært x1, minst 5 dager før start av pemetreksed. Vit B12 trenger ikke gjentas etter 9 uker.
• Folsyre 0,4-1 mg tabl x1 daglig, start minst 5 dager før start av pemetreksed, kontinueres så lenge det gis pemetreksed. Og skal kontinueres i 3 uker etter siste kur
• Steroider tilsvarende deksametason 4 mg kveld før kur, 12 mg d1, 8 mg x1 d2. Forebygger allergiske plager.

Høy emetogenisitet.

Netupitant/palonosetron 300 mg/0,5 mg x1 d1. i tillegg til premed som også dekker godt for kvalme

Ved refraktær kvalme/gjennombruddskvalme: Vurder olanzapin 5-10 mg.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Furosemid ordineres ved behov

• Anafylaksiberedskap tilgjengelig

Nivolumab

• Administreres via infusjonssett med 0,2 µm filter
• Pas skal observeres i 30 min før start av premetreksed

Cisplatin

• Hydrering
  • Prehydrering: 1000 mL NaCl 9 mg/mL på 2 timer.
  • Posthydrering: 1000 mL NaCl 9 mg/mL på 1 time.
• Diurese
  • Vurder diuresemåling på risikopasienter
  • Vekt før start av hydrering og etter avsluttet behandling.
  • Pasienten må late vannet på nytt før start av cisplatin.
  • Diuretika ved endring av vekt sammenlignet med vekt før kurstart:
    • Ved vektøkning < 1,5 kg: ingen diuretika.
    • Vektøkning 1,5-3,0 kg: Pasienten får 1 tablett furosemid 40 mg som tas når han kommer hjem/på pasienthotellet.
    • Vektøkning ≥ 3,1 kg: furosemid 10-20 mg iv, evt furosemid 40 mg po.
    • Furosemid bør fortrinnsvis gis po, men dersom det gis iv, bør det blandes i 100 mL NaCl 9 mg/mL
      
      
• Unngå nyretoksiske medikamenter (f. eks. aminoglykosider) under og etter cisplatinbehandling.

Nivolumab:

Ingen dosejustering. Ved problematisk toksisitet, vurder pause og ev. kortikosteroider.

Kjemoterapi:

• Anbefaler 25 % dosereduksjon til pasienter >75 år.
• Dosereduksjon ut i fra svar på blodprøver dag 1.

Behold dosereduksjon for videre kurer.

• Dosereduksjon ut i fra nadirverdi .

  - Ved neutropen feber eller neutrofile < 0.5 dag 8, vurder dosereduksjon og tillegg av G-CSF ved neste kur.

  - Ved trombocytter < 50 eller Hb < 8: vurder dosereduksjon ved neste kur.

Etter retningslinjer for neoadjuvant behandling lungekreft.

Cisplatin er vevsirriterende

Pemetreksed er vevsirriterende

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Nivolumab: Antistoffer brytes ned til aminosyrer. Halveringstid omtrent 4 uker.

Cisplatin skilles ut via urin og galle.

Pemetreksed Hovedsaklig via urin (70-90 %)

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Nivolumab

• Infusjonsrelaterte: frostanfall, feber, influensalignende symptomer, smerte, stivhet, hoste, kvalme, brekninger.

Ved infusjonsrelaterte bivirkninger må infusjonen stoppes. Pasienten overvåkes til symptomene opphører.

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

• Enteritt, pneumonitt, hudutslett, fatigue, leversvikt, endokrine påvirkninger

Cisplatin:

Uttalt kvalmefremkallende virkning

Nyretoksisitet er en alvorlig bivirkning (se kontroll). Unngå kombinasjon med andre nefrotoksiske legemidler (cave aminoglykosider).

Nevrotoksiske komplikasjoner sees, hyppigst ototoksisitet og perifere nevropatier

Er relativt lite beinmargstoksisk, men likevel nok til at det kan ha betydning når det gis i kombinasjon med andre mer myelosuppressive cytostatika.

Sterilitet. Kan være forbigående.

Pemetreksed

De vanligste bivirkninger er kvalme, brekninger, anoreksi, stomatitt, faryngitt, diaré, beinmargsdepresjon, tretthet, nevropatier, redusert nyrefunksjon (som regel mild), hudutslett, alopeci.

Redusert nyrefunksjon

OBS! Legemidler kan gi nedsatt tubulær utskillelse av pemetreksed; probenecid, penicillin hvis gitt samtidig.

NSAIDs (inklusivt ASA) i høyedoser kan redusere eliminasjon av pemetreksed.

Særskilt anbefales å vurdere seponering av disse ved allerede nedsatt nyrefunksjon, ihht preparatomtalen.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Nivolumab

Cisplatin

Pemetreksed