Entrapment av nervus ulnaris G 56.2

Dorsalt for mediale humerusepicondyl går nervus ulnaris fremover i en dyp fure mellom epicondylen og mediale del av trochlea , superficielt i forhold til bakre del av det mediale kollateralligamentet PMCL og leddkapselen. Nerven entrer fremre del av albuebøyen og underarmen mellom de to utspringene til m. flexor carpi ulnaris (FCU).

Nerven fortsetter nedover i underarmen mellom m. flexor carpi ulnaris (FCU) og m. flexor digitorum profundus (FDP). Den passerer så gjennom Guyons kanal ("ulnar tunnel") og inn i hånden. Der forsyner den sensorisk 5. finger og ulnare halvdel av 4. finger. Motorisk forsyner den i hånden adductor pollicis, musklene i hypothenaremminensen, interossene og de mediale lumbricalene.

Nerven kan potensielt få det trangt syv steder i albuen og minst ett sted i hånden:

1) Struthers arkade

• Et fibrøst bånd mellom det mediale hodet av triceps og det mediale intermuskulære septum, ca 8 (3-10) cm proximalt for mediale epicondyl. (Normalt ikke et trangt område og en svært sjelden årsak til kompresjon, men kan komprimere nerven etter f.eks. transposisjon)
• Hypertrofi av mediale del av triceps samt snapping av triceps' mediale hode kan bidra til trange forhold i samme område

2) Mediale intermuskulære septum

Strekker seg fra tuberculum minus proksimalt til mediale epicondyl distalt og er tykkere enn tilsvarende septum lateralt. Ved kirurgi som involverer transposisjon av nerven kan den få seg en akseknekk med klem og drag der den passerer fascien.

3) Mediale epicondyl

Valgusdeformitet i albuen kan gi traksjon og trange forhold for nerven

4) Osborne's ligament

• En fortykket fascie mellom det ulnare og det humerale utspringet av FCU danner taket i cubital tunnel, mens det mediale kollateralligamentet er gulvet i tunnelen.
• Fravær av ligamentet vil disponere for luksasjon av nerven.
• Nervens fure i tunnelen forsnevres med inntil 55% med albuen i fleksjon

5) Anconeus epitrochlearis

Muskelen forekommer hos 1-30% og spenner fra mediale epicondyl til olecranon, over nerven.

6) Fibrøse bånd i selve FCU's muskelbuk

7) Aponeurosen ved proximale kant av m. flexor digitorum superficialis/sublimis

Nerven passerer gjennom Guyons kanal ("ulnar tunnel") og inn i hånden. ”Gulvet” i Guyons kanal er fleksroretinakelet, den er begrenset medialt av os pisiforme og lateralt av hamulus ossis hamati. ”Taket” er det pisohamate ligamentet mellom pisiforme og hamulus. I kanalen deler nerven seg i en ovefladisk gren som forsyner huden til lillefingeren og ulnare halvdel av ringfingeren. Den dype grenen forsyner alle musklene i emminetia hypothenaris, alle interossene, 3. og 4. lumbricalis samt adductor pollicis.

Nerven skades imidlertid hyppigst ved kirurgi i albuen, f.eks. ved pinnefiksasjon av supracondylær humerusfraktur hos barn. Man velger derfor oftest å lokalisere nerven forut for slik kirurgi.

Pasienten får diffuse smerter og parestesier, og iblant nummenhet, i nervens forløp

Avklemming av n. ulnaris i albuen ("cubital syndrome")

• Mediale albuesmerter
• Parestesier/nummenhet ut i lille- og ringfingeren og ulnare del av hånden dorsalt/volart.
• Svekket kraft for håndgrep og pinsettgrep (vansker med å åpne f.eks.syltetøyglass). Plagene kan variere
• Nattesmerter og smerter/øket trettbarhet for grep på flektert albue (f.eks. snakke i telefonen ).
• Enkelte kan ha dårlig finmotorikk grunnet svekkelse av intrinsic muskulatur i hånden.
• Atrofi av særlig 1. dorsale interosseusmuskel (lateralt på 2. metacarp) og hypothenarmuskulatur
• Ved langtkomne plager kan man se klohånd (= Duchennes tegn = Klodeformitet) av 4. og 5. finger ved langtkommen nerveskade. Man ser hyperekstensjon i MCP-leddene siden de lange ekstensorene får virke uten motstand fra FDP. IP-leddene er flektert siden de lange ekstensorene ikke får ekstendert her med MCP i hyperekstensjon og lumbricalene er lammet og heller ikke får ekstendert IP-leddene.
• Nedsatt sensibilitet ulnart i hånden, i 5. finger og i ulnare halvdel av 4. finger
• Svekket fleksjon/ulnardeviasjon (FCU) av håndleddet og svekket fleksjon i DIP-leddet til 4. og 5. finger (FDP)
• Svekket kraft for spriking av fingre (interossene)
• Tinels tegn kan være positivt ved at perkusjon av nerven i cubitaltunnelen gir parestesier i nervens forløp lenger distalt, plagene kan forsterkes dersom man samtidig strekker nerven maksimalt ved å holde albuen flektert.
• Froments tegn: Pasienten klemmer et ark mellom tommel og pekefinger mens undersøker trekker i arket. Testener positiv når pasienten bøyer tommelen i IP-leddet (med medianusinnerverte FPL) for å holde arket fast, fordi adduksjonen (ADP) er paralysert.

Pasienter med ulnar tunnel syndrom (Guyons kanal) vil, til forskjell fra pasienter med cubital tunnel syndrom, ikke ha parestesier/nummenhet dorsalt på hånden (siden den dorsale hudgrenen går av før kanalen).

Avklemming av n. ulnaris i Guyons kanal

• Pasienter med ulnar tunnel syndrom (Guyons kanal) vil, til forskjell fra pasienter med cubital tunnel syndrom, ikke ha parestesier/nummenhet dorsalt på hånden (siden den dorsale hudgrenen går av før kanalen).
• Enkelte kan ha dårlig finmotorikk grunnet svekkelse av intrinsic muskulatur i hånden.
• Atrofi av særlig 1. dorsale interosseusmuskel (lateralt på 2. metacarp) og hypothenarmuskulatur
• Svekket kraft for spriking av fingre (interossene)

EMG og nevrografi bør brukes preoperativt for å bedømme grad av kompresjon og nivå.

RTG er aktuelt der tidligere skjelettskade eller f.eks. artrose kan bidra.

MR brukes ikke i utredningen.

Konservativ behandling

• Nervens fure i albuen forsnevres med inntil 55% med albuen i fleksjon Med albuen i fleksjon, håndleddet ekstendert og skulderen abdusert øker trykket på nerven med 6 ganger.
• Viktigste bidrag er derfor å arbeide mindre med albuen flektert, og samtidig unngå trykk direkte på albuen.

Operasjonsindikasjon

Kirurgi vurderes der pasientene ved endring av belastning over tid ikke har blitt bedre, og der EMG/nevrografi har vist kompresjon av nerven.

Dekompresjon av nervus ulnaris ACC 53

• Flatt bord
• Blodtomhet

Det er ikke mulig preoperativt å sikkert finne ut på hvilket nivå i albuen nerven er i klem.

Nerven må derfor gjennom et buet ulnart snitt frilegges fra rundt 10 cm proksimalt for epicondylen og til der nerven forsvinne rned i flexor/pronator-muskulaturen.

Transposisjon av nerven ventralt skal normalt ikke gjøres. Nerven må heller frigjøres i hele sitt løp på distale overarm og proksimale del av underarmen.

Ved reopereasjoner er transposisjon av nerven obligatorisk.

I Guyons kanal åpner man ligamentet mellom os pisiforme og hamulus ossis hamati og frilegger nerven proksimalt mot bøyefuren og et par cm distalt.

Velger man konservativ behandling må pasienten selv ta kontakt ved uteblitt bedring.

Ved kirurgi får pasienten en godt foret bandasje de første 3 dagene postoperativt. Man kan deretter bevege fritt, men ikke vektbelaste tungt første 3 uker. Det avtales kontroller kun der det er behov.

Der man har en kjent mekanisk årsak og klare symptomer er progosen god.

Ved diffuse plage rog liten sammenheng mellom symptomer, funn og supplerende undersøkelser er resultatene etter kirurgisk behandling dårlig.