Sectio

• Ved sectio har mors liv og helse prioritet over barnet.
• Risiko for vanskelig luftvei er opp til 6 x høyere enn ved vanlige RSI.
• NØDKIRURGISTUE/stue med beredskap for akutt sectio: Stue 7.
• Sectio-beredskapen blir flyttet til stue 1 eller 4 dersom det pågår kirurgi på stue 7.

Spesielle obstetriske tilstander

• For preeklampsi, eklampsi, HELLP, uterusatoni, uterusspasme, post-partumblødning, akutt fettlever vises til egen prosedyre
• Det skal være tilgjengelig nitroglycerin 0,1 mg/ml på stua ved behov for rask uterusrelaksasjon

Kontraindikasjon for regionalanestesi

• Sectio innen 15 minutter/behov for umiddelbar forløsning
• Blødningssjokk
• Koagulasjonsforstyrrelser (se egen prosedyre)
• Sterk motvilje hos pasient

Pårørende

Vanlig å tilby at de kan være med på operasjonsstua ved sectio i regionalanestesi.

Ved sectio i generell anestesi bør pårørende anmodes om å være utenfor stua.

Sectio-teamet (Ø-hjelp)

Føde-vakt hele døgnet 98155

Primærvakt KK 98155

Anestesilege primær vakt 98180

Anestesilege bakvakt 98182

Primærvakt barn 98101

Neonatal vakt 98103

Anestesisykepleiere 98183 - 98185

Operasjonssykepleiere 98150 - 98153

Jordmor

Barnesykepleier

På elektive sectio i regionalanestesi er det ikke vanlig at barnelegene er med. Jordmor håndterer da barnet etter forløsning. Barnelege skal være på stuen ved elektive snitt når det gis generell anestesi, ved prematuritet eller på andre pediatriske indikasjoner. Husk å gi beskjed til barnelege dersom Alfentanil er gitt.

Forløsning innen 15 minutter

• "Sectio innen 15 min" utløses av obstetriker via AMK på vaktcallinger. Obstetriker informerer anestesilege om indikasjon på operasjonsstua.
• Åpne NØDKIRURGISTUE m/asfyksibord
• Anestesivurdering gjøres på stua.

Forløsning innen 30 min

• "Sectio innen 30 min" utløses av obstetriker via AMK på vaktcallinger. Obstetriker skal varsle anestesilege primærvakt om indikasjon (telefon 98180).
• Anestesi bakvakt på stue (telefon 98182), tilkalles av Anestesi primærvakt

Forløsning innen 6/12/24/72 timer

• Obstetriker varsler i henhold til standard ø-hjelpsrutine/hastegrad rød, gul eller grønn.
• Anestesi bakvakt på stue (telefon 98182), tilkalles av Anestesi primærvakt

Elektivt sectio

• Settes opp i elektivt operasjonsprogram.
• Behandles på elektiv stue av elektivt team.

• Ø-hjelpsmedikamenter på stue
• Na-Citrat 0,3M 30 ml p.o.
• Vasking/oppdekking
• Urinkateter på obstetrikers indikasjon
• 2 gode veneveger
• SpO2, EKG, NIBT, etCO2
• Leire i 15-20° venstre sideleie
• Krystalloid, med mulighet til overtrykk
• Re-sjekk luftveisutstyr + sug, videolaryngoskopi anbefales
• Tube 7 m/mandreng eller Eschmann
• Plan for vanskelig luftveg
• Barnesug

• Ved blødning: bestill 4 enheter O Rh - blod

Før anestesistart

• Obstetriker steril kledt og klar
• Barnelege på forberedelsen dersom forløsning innen 15 minutter, ved generell anestesi, og ved prematuritet.

Ved akutte snitt gis antibiotikaprofylakse etter forløsning eller på ordinasjon fra obstetriker. Øvrige gis antibiotikaprofylakse 0-30 min før inngrep (medbringes fra fødeavdeling).

• 1. valg: Cefalotin 2 g i.v.
• Ved Cefalosporinallergi og type 1-reaksjon overfor penicilliner: Clindamycin 600 mg i.v.

Forløsning innen 15 minutter (katastrofesnitt)

1. valg: Generell anestesi med RSI

2. valg: Rask spinal.

Forløsning innen 30 minutter eller mer

1. valg: Spinal/epidural

2. valg: Generell anestesi med RSI (v/kontraindikasjon for SA/EDA).

Spinalanestesi

• Bupivacain (Marcain®) 5 mg/ml tung (evt. plain) 10-12 mg (2,0 - 2,4 ml)

+ epiduralmorfin 0,1 mg (0,5 ml) + 10 mcg fentanyl (0,2 ml)

• • Relative kontraindikasjoner for epiduralmorfin: BMI > 35, søvnapnø, opioidfølsomhet.
  • Ved pågående føde-EDA, vurderes spinaldose redusert med 20-30%
• Nål: 27G pencil-point
• L2-3/3-4 mediant-paramediant
• Ideelt anslag Th7/8 eller høyere (gjerne opp til Th4).
• Test anestesi etter steril vask
• Hvis spinal tar lavt, kan ketamin og lystgass benyttes som adjuvans for å unngå konvertering til GA. Informer om at det kan komme sterke smerter idet barnet forløses.
• Hvis spinal tar høyt, viktig å berolige pasient, observere/støtte respirasjon. Ved respirasjonssvikt eller total spinal: generell anestesi og RSI.

Marcain tung gir raskere anslag enn plain. Marcain tung kan flytte seg opp i mot 50 minutter. Tung flytter seg rostralt ved tipping av hodet nedover ifm hypotensjon. Marcain plain flytter seg lite i spinalkanalen 10 min etter administrasjon. Marcain tung har vært mer assosiert med asystoli enn plain, men dette er ikke avklart. Dosering må vurderes opp mot pasientens høyde og vekt.

«Top-up» av eksisterende epidural

Epidural må fungere bra og ta sidelikt. Gi alltid testdose før bolus. Tilsetning av adrenalin gir tettere blokk.

• Testdose: 2 ml Lidokain (Xylocain®) 20 mg/ml
• Fenylefrin eller Noradrenalin skal være tilgjengelig.
• Alternativ 1:
  • Utblanding: 10 ml Lidokain 10 mg/ml med adrenalin 5 mcg/ml + 10 ml Lidokain 20 mg/ml

• • Dosering: 15- 20 ml på EDA. Gi 5 ml i repeterte doser.
• Alternativ 2:
  • Utblanding: 19 ml Lidokain 20 mg/ml + 1 ml katastrofeadrenalin 0,1 mg/ml (tilsvarer adrenalin 5 mcg/ml)
  • Dosering: 15- 20 ml på EDA.

Generell anestesi

Induksjon

• Preoksygener 100% O2 evt m/PEEP 3-5 cm H2O
• Dyp anestesi reduserer risikoen for vanskelig luftveg
• RSI

• Rask forløsning:
  • Propofol 2-3 mg/kg
  • Alfentanil 10 mcg/kg
  • Suxamethonium 1,5mg/kg.

(70 kg: Propofol 200 mg, Alfentanil 700 mcg, Curacit 100mg)

• Blødningssjokk:
  • Ketamin 1-2 mg/kg
  • Suxamethonium 1,5 mg/kg iv.

(70 kg: Ketamin 150 mg, Curacit 100 mg. Husk atropin eller glypyrron e. induksjon (sliming))

• Sirkulasjonspåvirket/alvorlig astma:
  • Propofol 1-2 mg/kg
  • Ketamin 1 mg/kg
  • Suxamethonium 1,5 mg/kg

(70 kg: Propofol 100 mg, Ketamin 75 mg, Curacit 100mg)

• Medikamenter tilpasses pasient og klinikk – forsiktighet med propofol ved sirkulatorisk påvirkning.
• Hvis Ketamin gis i anestesidoser, gi atropin 0,01 mg/kg eller glycopyrron (Robinul®) 0,4 mg før eller etter induksjon for å unngå sliming, og midazolam etter at luftvegen er sikret.
• Ved cave Suxamethonium (tidl anafylaksi) eller forventet svært vanskelig intubasjon vurder Rocuronium (Esmeron®) 1,0 mg/kg (som kan reverseres med Sugammadex (Bridion®) 16mg/kg)

Verifiser tube klinisk og med ETCO2 og gi «klarsignal» til kirurg

Vedlikehold

• Inhalasjonsanestetika sevofluran fram til forløsning
• Evt.50% N2O etter forløsning. Sevofluran/N2O anbefaling: Endetidal MAC >0,75 + 50% N2O (gir BIS < 60)
• Fentanyl i vanlige/høye doser (200-500 mcg) etter forløsning
• Ved blødningssjokk (f.eks ved placenta-/uterusruptur, akutt postpartumblødning): Ketamin-infusjon 1-3 mg/kg/t
• Ved malign hypertermi kan TIVA med remifental/propofol benyttes

3 E syntocinon iv etter forløsning (obs! sirkulasjonspåvirkning) – kan gjentas, og gis som infusjon (50E i 500 ml NaCl)

Hypotensjon

• Sjekk at pasienten ligger i venstre sideleie, vurder om uterus klemmer av vena cava – skyv evt. denne til venstre side
• Væskestøt 10-20 ml/kg
• Noradrenalin/efedrin/fenylefrin vurderes ut ifra behov for beta- (øke frekvens/inotropi) og alfastimulering (øke kartonus). Ved regionalanestesi og hypotensjon er noradrenalin 1.valg.
• Hvis Bupivacain (Marcain®) tung er benyttet, forsiktighet med å tippe hodeenden ned

Kvalme og oppkast

Ondansetron 4mg i.v.

Kløe

Naloxon 0,01 mg i.v. ved behov (gjelder også pasienter i legemiddelassistert rehabilitering)

Tromboseprofylakse

Dalteparin 5000 IE s.c. Ved spinal gis det 6 timer etter at spinalen er satt. Ved blødningsproblemer må dette avklares med obstetriker og anestesilege.

• Marcain 5 mg/ml m/adrenalin i sårkantene settes av operatør ved lukking.

• Paracetamol 1 g x 4 p.o. + Ibuprofen 400 mg x 4.
• Morfin er 1.valgs opioid ved behov.
• Dersom pasienten har epidural kan den gjerne brukes til postoperativ smertelindring.
• TAP-blokade på Oppvåkninga ved behov (vurderes særlig etter sectio i generell anestesi)