Osteomyelitt

Barnet vil typisk uten forvarsel begynne å halte og å vegre seg mot å belaste eller bevege den affiserte ekstremiteten. Feber og smerter er vanlig. Hevelse, rødme, smerter ved palpasjon er typisk. Små barn kan ha vansker med å kommunisere plagene og ikke minst hvor de har plager. Observasjon av barnets gange og bevegelsesmønster kan gi en viktig indikator på lokalisasjon.

Diagnostikk av osteomyelitt inkluderer en kombinasjon av kliniske vurderinger, blodprøver og bildediagnostikk:

• Blodprøver: Viktige infeksjonsparametere inkluderer CRP, SR og hvite blodlegemer, men disse kan være normale i tidlig fase.
• Mikrobiologi: Blodkultur, nese- og halsprøver, og eventuelt lokalt prøvemateriale for dyrkning er viktig. S. aureus er den vanligste årsaken til osteomyelitt i alle aldersgrupper, mens K. kingae kan ses hos små barn, spesielt etter luftveisinfeksjoner.
• Radiologi: Vanlig røntgen anbefales som basis, men for sensitiv og spesifikk diagnostikk er MR førstevalg. MR kan avsløre tidlige inflammatoriske forandringer og abscesser. Scintigrafi og PET kan vurderes hvis klinikken er diffus, mens ultralyd er nyttig for å identifisere subperiostale abscesser.

S. aureus er hyppigste (70–90 %) agens i alle aldersgrupper.

I spedbarnsalder kan GBS eller Gram neg. bakterier forårsake osteomyelitt.

S. pyogenes (GAS), S. pneumoniae og K. kingae. K. kingae osteomyelitt i småbarnsalder ses ofte etter forutgående luftveisinfeksjon.

Salmonella species er den vanligste årsak til osteomyelitt hos pasienter med sigdcelleanemi.

MRSA infeksjon er sjelden (< 1 %), men MRSA-osteomyelitt er alvorlig og gir ofte mer bløtdelsaffeksjon.

Ofte får man ikke påvist agens og man må behandle basert på klinikken og evt radiologi.

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnoser inkluderer:

• Leukemi
• Cellulitt
• Artritt
• Malignitet
• Sigdcelleanemi
• Kjempecelletumor
• Eosinofilt granulom
• Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis (CRMO)

Osteomyelitt klassifiseres hovedsakelig som:

• Akutt osteomyelitt: Vanlig hos barn, rask sykdomsdebut.
• Kronisk osteomyelitt: En sjelden komplikasjon ved ubehandlet akutt infeksjon, med vedvarende infeksjon og dannelse av sekvestrer.

Pediatriveilederen gir anbefalinger om behandlingen:

Valg av antibiotika er som for septisk artritt.

Har man tilgjengelige resultater fra kulturer, med resistensskjema, modifiseres behandlingen etter dette.

Nyfødte opptil 2 mnd alder:

IV: Kloksacillin/dikloksacillin + gentamicin.

For dosering av antibiotika i nyfødtperioden henvises til egen litteratur. Peroral behandling etter resistensmønster.

Fra 2 mnd til < 4 år:

IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4.

PO: Cefaleksin 37,5 mg/kg x 4

NB: denne dosen av cefaleksin er betydelig høyere enn det som er angitt i Felleskatalogen, men doseringen er brukt i store kliniske studier og regnes som trygg og effektiv (ref. 6–7).

4 år og oppover gis:

IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4 eller clindamycin 10 mg/kg x 4.

PO: Clindamycin 10 mg/kg x 4 eller cefaleksin 37,5 mg/kg x 4.

Totalt behandlingstid: 2–4 uker avhengig av behandlingsrespons. Tradisjonelt er 20 dager anbefalt, men nyere studier indikerer at totalt 10 dager kan være tilstrekkelig (ref. 6–7). Det anbefales ingen minimumstid for IV behandling. Overgang til PO, se under.

Studier har vist at man trygt kan gå over til peroral behandling når pasienten har vært afebril i 48–72 timer, klinikken er i klar bedring og CRP er på vei ned. Dette forutsetter imidlertid at man fortsetter med høye perorale doser av antibiotika. I studier med tidlig overgang til peroral dosering er antibiotika gitt 4 ganger i døgnet (gis på ”dagtid”, man må ikke vekke barnet om natten for å gi antibiotika), dette anbefales derfor.

Totalt behandlingstid: 20–30 dager med overgang til peroral behandling når pasienten har vært afebril i 48–72 timer, klinikken er i klar bedring og CRP er på vei ned. Det anbefales ingen minimumstid for i.v. behandling. Ved osteomyelitt i bekkenet eller ved store bløtdelsforandringer kan det være behov for å behandle lenger enn 30 dager. Hos nyfødte/spedbarn opp til 2–3 mnd alder anbefales en behandlingstid på minst 4 uker.

Indikasjon for kirurgisk behandling av osteomyelitt vil være:

• Utvikling av subperiosteal eller intraossøs abscess
• Manglende respons på adekvat antibiotika
• Kronisk infeksjon, sekvester, osv

NB. Pasienten må være hemodynamisk stabil før kirurgi er aktuelt.

Kontroll hos pediater med klinisk undersøkelse 4–6 uker etter avsluttet behandling.

Ved restsymptomer bør det vurderes å ta SR/CRP og skjelettrøntgen for å se om det er begynnende tilheling eller om det har oppstått beinforandringer, destruksjoner.

MR er ikke nødvendig i oppfølging av ukompliserte tilfeller da MR forandringer vedvarer lenge uten at det indikerer terapisvikt.

Kontroll hos ortoped kan være aktuelt dersom det mistenkes at det har oppstått skade av vekstskive i forbindelse med en gjennomgått infeksjon.

Det vil da være rimelig å avtale kontroll etter 6-12 måneder med henblikk på veksthemming, utvikling av aksefeil, osv. Behovet for slik oppfølging vil være avhengig av barnets alder, lokalisering av infeksjon, gjennomgått behandling (kirurgisk), varighet, osv.

Potensielle komplikasjoner inkluderer:

• Kronisk osteomyelitt og sekvesterdannelse
• Veksthemming og aksefeil i affiserte ekstremiteter
• Osteonekrose
• Bløtvevs- og leddkomplikasjoner som septisk artritt Komplikasjoner forekommer sjeldent ved tidlig og adekvat behandling.

Prognosen er generelt god ved rask diagnostikk og korrekt behandling. Kronisk osteomyelitt er sjelden hos barn, men tilstanden kan kreve langvarig behandling hvis den utvikler seg. Ved korrekt behandling og oppfølging reduseres risikoen for alvorlige langtidskomplikasjoner betraktelig.