Torakolumbal fraktur

Smerter, feilstilling, ev. nevrologiske utfall.

Røntgenologisk utredning med konvensjonell røntgen og CT med 3 mm snitt. CT skal tas av hele ryggsøylen. Sagittal rekonstruksjon av hele ryggsøylen ønskes. Ofte er det flere frakturer i columna. Viktig at aksiale snitt vinkles slik at de følger virvelens helning. Da får vi fremstilt pediklene. Viktig for operativ planlegging, spesielt i øvre del av torakalcolumna. Systematisk nevrologisk undersøkelse inklusiv rektal eksplorasjon.

Klassifikasjonen skiller mellom stabile og ustabile frakturer. Alle skader med nevrologisk utfall er ustabile. Ved øket pedikkelavstand på frontbildet foreligger brudd i bueroten og skaden er ustabil. For øvrig kan stabiliteten ofte først bedømmes på bakgrunn av CT-funn. Brudd i de øvre 9 torakale virvlene har i utgangspunktet en bedre stabilitet enn brudd i de nedre torakal- og lumbalvirvlene. Dette har sin årsak i thorax sin stabiliserende effekt på virvlene. Samtidig fraktur i sternum svekker thoraxstabiliteten. Distalt for conus L2/ L3 er det større reservevolum i spinalkanalen. Bevaring av sagittal balanse er her viktig, da tap av lumbal lordose er assosiert med øket morbiditet.

Stabilitetsvurdering og behandlingen følger retningslinjer utarbeidet av Spine Trauma Study Group og AO Spine; Thoracolumbar Injury Severity Score (TLICS klassifiksjonen 2015), AOSpine Thoracolumbar Classification System (ny AO-klassifikasjon 2013), og AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System (TL AOSIS 2016). Det er viktig å understreke at dette kun er generelle retningslinjer og at hver pasient krever en nøye evaluering. Flere faktorer kan modifisere beslutningen.

Ny AO-klassifikasjon.

Dette er en klassifikasjon som prøver å gi bedre kliniske retningslinjer og å forene TLICS skala og den gamle AO klassifikasjonen. Den bygger på tre parametre:

1. Morfologisk klassifikasjon av bruddet (Bygger på gamle AO/Magerl klassifikasjon fra 1994.)
2. Nevrologisk skade
3. Kliniske tilleggskriterier

Morfologisk klassifikasjon

Tre hovedtyper:

• A-skade på fremre del (corpus vertebra) ved kompressjon
• B-skade på bakre strukturer ved distraksjon
• C-skade på fremre og bakre strukturer som fører til feilstilling

Alvorlighetsgraden og instabiliteten øker innad i hovedtypene.

A-frakturer (Corpus vertebra)

• A0: Minimalt brudd i ikke vektbærende del av virvel (tverrtagg/ryggtagg)
• A1: Kileformet kompressjonsbrudd
• A2: Splittbrudd
• A3: Ikke-komplett burstfraktur, én av endeplatene er intakt
• A4: Komplett burstfraktur, begge endeplater er frakturert

B-frakturer

• B1: Ruptur går gjennom bein (klassisk Chancefraktur)
• B2: Benet og/eller ligamentær skade på bakre strukterer i kombinasjon med en A-fraktur.
• B3: Ekstensjonsskade

C-frakturer (Alle brudd med synlig feilstilling i front og side).

• Ingen subgrupper, men klassifikasjon av korpusbruddet (subtype A) kan være nyttig

Nevrologisk skade

• N0: Nevrologisk intakt
• N1: Forbigående nevrologisk svikt, som ikke lenger er tilstede
• N2: Radikulære symptomer
• N3: Inkomplett ryggmargskade eller alle grader av cauda equina skade
• N4: Komplett ryggmargskade
• NX: Ukjent nevrologisk status p.g.a sedasjon eller hodeskade

Kliniske tilleggskriterier

• M1: Usikker skade på bakre strukturer. Det er ikke alltid mulig å sikkert utelukke skade på ligamenter. Ved mulig ligamentskade kan et brudd i corpus som isolert sett er stabilt likevel trenge operativ stabilisering.
• M2: Brukes for å beskrive pasientrelaterte faktorer og komorbiditet som enten taler for eller i mot kirurgi på brudd med relativ kirurgisk indikasjon. Eksempel på et slikt tilleggskriterium er ankyloser, f.eks. Morbus Bechtrew. Annet eksempel er store brannskader som affiserer huden over bruddet.

AO Spine A1

AO Spine A2

AO Spine A3

AO Spine A4

AO Spine B1

AO Spine B2

AO Spine B3

AO Spine C

TLICS-klassifikasjonen

Bygger på 3 variabler som er viktige i den kliniske beslutningen:

1. Skadens morfologi
2. Bakre ligament kompleks (PLC)
3. Nevrologisk status

En score < =3 taler for konservativ behandling, en score >=5 taler for operativ behandling, og en score på 4 poeng blir en vurderingssak hvor både konservativ- og operativ behandling vurderes som akseptabel.

1. Skadens morfologi

Frakturmønsteret kan sammenfattes i tre ulike mønstre. Disse er lik de frakturmønstre slik de er beskrevet av AO-gruppen.

Kompresjon: Aksial kompresjon, aksial burst, fleksjonskompresjon, fleksjonsburst, lateral burst.

Translasjon/rotasjon: Translasjon/rotasjon, unilateral, eller bilateral facettdislokasjon.

Distraksjon: Fleksjon distraksjon, ekstensjon distraksjon.

Kompresjonsskade medfører svikt pga. aksiale krefter. Kan omfatte både fremre og bakre strukturer. Bakre cortex på corpus rager inn i spinalkanalen ved typiske burstfrakturer, mest typisk øvre bakre hjørnet.

Rotasjon/translokasjon innebærer vridnings- og skjæringskrefter. Langt mer ustabil enn rene kompresjonsskader. Diagnostiseres ved endret pedikkelavstand eller avsprengte processus transversi. CT rekonstruksjon nyttig for kartlegging av frakturen. Distraksjon innebærer øket avstand mellom elementene enten fortil eller baktil.

2. Bakre ligamentkompleks

Omfatter følgende ligamenter:

• Supraspinosus
• Interspinosus
• Flavum
• Leddkapsel

Viktigste funksjon er å beskytte mot fleksjon, rotasjon, translasjon og distraksjon. Ligamentene har dårlig potensial for tilheling og man kan regne med at dersom det er avrevet vil det ikke tilhele. Vurderes som:

• Intakt
• Intermediært/usikkert
• Avrevet

Vurderingen kan gjøres på konvensjonelle bilder, CT eller MR. Noen ganger kan klinisk undersøkelse være nyttig. Man kan f.eks. kjenne et palpabelt step mellom processus spinosi. Hvis man er usikker på om ligamentet er skadet, bestilles MR.

3. Nevrologisk status

Inkomplett nevrologisk skade er vanligvis ansett som indikasjon for dekompresjon. Nevrologisk status har en viktig betydning i avgjørelsen hvorvidt en pasient skal opereres. Vi gir økende poeng på nerveskaden etter hvorvidt pasienten har: intakt nevrologi, nerverotskade, komplett motorisk og sensorisk ryggmargskade, inkomplett motorisk og sensorisk ryggmargskade eller cauda equina. For å klassifisere de inkomplette skadene benyttes Frankl/ASIA B, C eller D, mens komplette utfall er Frankl/ASIA A.

TL AOSIS klassifikasjonen

Bygger på den nye AO klassifikasjonen, og gir en score og anbefaling vedrørende operativ behandling eller ikke. En score < =3 taler for konservativ behandling, en score >=6 taler for operativ behandling, og en score på 4-5 poeng blir en vurderingssak hvor både konservativ- og operativ behandling vurderes som akseptabel.

Klassifikasjon Poeng

Type A - kompresjon skader

A0 0

A1 1

A2 2

A3 3

A4 5

Type B - Tensjonsbånd skader

B1 5

B2 6

B3 7

Type C - Translasjon skader

C 8

Nevrologisk status

N0 0

N1 1

N2 2

N3 4

N4 4

NX 3

Pasient spesifikke tilleggskriterier

M1 1

M2 0

Primær behandling

Enhver multitraumepasient må behandles som om det foreligger en ustabil skade i columna, inntil dette er avkreftet. Løfting og forflytting bør planlegges slik at antall løft begrenses. Det praktiseres tømmerstokkregime, og det kreves minst fire personer for å gjennomføre et stabilt løft. Lordosering av lumbalkolumna med pute/sammenrullet teppe kan gi en viss ytre stabilitet ved forflytting av pasient med ustabil skade i den torakolumbale overgangen. Steroider gis ikke lenger rutniemessig ved nevrologiske utfall.

Vurdering for konservativ versus operativ behandling

Indikasjonen for operativ behandling gjøres på bakgrunn av en totalvurdering; herunder den nye AO klassifikasjonen, TLICS, TL OASIS, og klinisk erfaring. Konservativ behandling er smertelindring og tidlig mobilisering, korsettering kan forsøkes som smertelindring.

Den operative behandlingen er primært med lukket reposisjon og perkutan transpedikulær fiksasjon for de bruddene uten nevrologiske utfall. Ved bekreftet eller mistanke om nevrologisk skade gjøres laminektomi/mikrokirurgisk dekompresjon/åpen kirurgi, ev. sammen med en fremre dekompresjon. Dersom man ikke oppnår tilfredsstillende reposisjon med gjenoppbygging av fremre søyle, skal det også vurderes behov for et sekundært fremre inngrep.

Ved vurdering av burstfrakturene er tilleggskriterier, som grad av knusning, spredning av fragmenter og avklemming av spinalkanal, viktig for vurdering av operasjonsindikasjon.

Ved fiksasjon: Monitorering av nevrologisk funksjon. Pasientene skal ha smertestillende. Vi tilstreber tidlig mobilisering uten korsett. Pasienten bør instrueres av fysioterapeut i bevegelsesteknikk og øvelser. Suturer fjernes etter 10-14 dager. Kontroll 6 uker, 3 mnd. og 6 mnd. Kontrollene kan foregå på lokalsykehus. Ev. kan 6 mnd. tas hos oss dersom ikke eget sykehus kan fjerne metallet. Hvis det er gjort fusjon (lagt ben posteriort eller anteriort) kan osteosyntesematerialet vurderes fjernet dersom man mistenker at dette gir lokale symptomer i ryggen. Der hvor det ikke er gjort benet fusjon vurderes osteosyntesematerialet fjernet etter 9-12 mnd. Pasienten søkes da inn til fjerning av osteosyntesemateriell ved 6 mnd. kontroll. Dersom pasienten er operert ved annet sykehus er det viktig å få rede på hvilket implantat som er benyttet. Sykemeldingsperiode er avhengig av pasientens yrke.

Resultatene, både ved operativ og konservativ behandling, er overveiende gode dersom pasienten ikke har nerveskade. 70-90% av pasientene rehabiliteres tilbake til arbeidslivet, men senfølger i form av smerter er vanlig hos ca. 1 av 3. Dersom pasienten har tungt fysisk arbeid, er det stor sjanse for at han enten bytter jobb eller må ha tilpasninger for å klare arbeidsoppgavene. Den operative behandlingen gjør rehabiliteringen raskere. Randomiserte studier, hvor operativ og konservativ behandling sammenlignes, har ikke vist forskjell i langtidsresultat hos pasienter uten nevrologisk utfall. Ved plager fra osteosyntesemateriellet, vil omlag 75% oppnå tilfredsstillende smertebedring ved fjerning av metallet.

Barn

Stor ligamentær laksitet, kan ha ustabile frakturer med normal skjelettrøntgen. Ved mistanke skal det rekvireres MR.

Disseminert Idiopatisk Systemisk Hyperostose (DISH) og Mb. Bechterew

Ekstremt liten fleksibilitet i columna. Frakturer vanligvis gjennom alle kolonner, og columna knekker som en stang. Ofte lavenergitraumer som diagnostiseres etter uker når deformiteten manifesterer seg. Vanligst i cervikotorakal- og torakolumbalovergangen. Krever lange stabiliseringer ved operativ behandling. Gir ofte stor morbiditet og nevrologiske sekveler. Må alltid mistenkes ved nye smerter hos en ankylotisk pasient og disse pasienter skal alltid følges opp ved poliklinikken.