Migrene og hodepine i svangerskapet

Oppsummering av anbefalinger og forslag (evidensnivå III)

• Vi foreslår at kvinner med kronisk eller komplisert migrene tilbys prekonsepsjonell veiledning. (III)
• Vi anbefaler at ikke-farmakologisk behandling (fysioterapi, biofeedback, avslappingsterapi osv.) er førstelinjebehandling ved migrene av mild til moderat alvorlighetsgrad. (III)
• Vi anbefaler følgende med hensyn til farmakologisk behandling:
  • Akutte migreneanfall behandles med anfallskuperende legemidler i henhold til Tabell 1. (III)
  • Behandlende lege (nevrolog/fastlege) vurderer om faste migreneforebyggende legemidler kan seponeres før graviditet. Slik behandling bør kun gis dersom det ikke finnes andre alternativ, og fordelene med behandling oppveier risiko for fosterskade. (III). Legemidler som kan påvirke fosteret må unngås så fremt mulig (tabell 1) gravide kvinner med sterk akutt hodepine utredes umiddelbart for alvorlige svangerskapskomplikasjoner. (III)
• Vi anbefaler at kvinner med kronisk eller komplisert migrene følges opp post partum med tanke på tilbakefall og komplikasjoner som kan oppstå i ammeperioden. (III)

Hodepine er vanlig blant kvinner i fertil alder. Migrene er den vanligste primære årsaken til hodepine under svangerskap. Ved hyperakutt, sterk eller progredierende hodepine er det nødvendig med umiddelbar utredning1 (IIa - sterk anbefaling). Farlige årsaker til hodepine er mer sannsynlig i svangerskapet og barselsperioden enn ellers.

Bakenforliggende årsaker inkluderer2:

• Svangerskapsrelaterte hypertensive komplikasjoner (se eget kapittel).
• Sinusvenetrombose3.
• Reversibelt cerebralt vasokonstriksjonssyndrom (RCVS).
• Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES).
• Hjerneslag.
• Hyperemesis gravidarum.
• Lumbalpunksjon ved epidural- eller spinalanalgesi.
• Idiopatisk intrakraniell hypertensjon.

Faresignaler inkluderer nyoppstått eller endret hodepine, nyoppstått migreneaura, hyperakutt smertestart, progredierende hodepine, morgenhodepine eller hodepine i kombinasjon med nevrologiske utfall, epileptiske anfall, feber eller personlighetsendring45.

Svangerskapsdepresjon og vanskelig hjemmesituasjon er også relatert til høyere forekomst av hodepine6. Pasienter med migrene med aura kan oppleve forverring av auraplagene i svangerskapet. Klinisk kan det være vanskelig å skille fra TIA eller hjerneslag. Grunnet økt bakgrunns risiko bør nevrologiske utfall i denne gruppen som oppstår for første gang eller forverres/endres bør derfor utredes.

Postpartum perioden medfører ofte riskfaktorer for hodepine (søvnmangel, tretthet, stress, hormonforandringer). Vanlige årsaker til primær postpartum hodepine er migrene, spenningshodepine og hodepine relatert til muskel/skjelett smerter. Spinal hodepine forekommer i under 5 % av tilfeller med hodepine postpartum.

Utredning

Anamnese med henblikk på overnevnte, blodtrykk, puls, temperatur, undersøkelse av nakkestivhet, orienterende nevrologisk status, oftalmoskopi, og orienterende laboratorieprøver vil være avgjørende.

MR av hodet uten kontrast kan tas i svangerskapet. Ved mistanke om subaraknoidalblødning eller tegn til høyt intrakranielt trykk (redusert bevissthet, hodepine, oppkast, lysstiv forstørret pupille) må det tas cerebral CT og videre utredning som hos ikke-gravide pasienter.

Introduksjon

Migrene forekommer som oftest i anfall med ensidig pulserende moderat - sterk hodepine. Noen har også bilaterale smerter. Ledsagende symptomer er kvalme, brekninger, lysskyhet og lydfølsomhet. Bevegelse øker oftest symptomene. En tredjedel av pasienter med migrene har ledsagende aura, dvs. reversible neurologiske symptomer oftest synsforstyrrelser som varer i mindre enn 1 time.

Mer enn hver fjerde kvinne har migrene mellom 20-35 års alder. De fleste med migrene uten aura opplever forbedring i svangerskapet og forverring post partum er vanlig. Kvinner med migrene har økt forekomst av hypertensive komplikasjoner i svangerskapet7. Det er også påvist liten men signifikant økt forekomst av spontanaborter, preterm fødsel og keisersnittforløsning. For et mindretall kvinner med migrene, er svangerskapet en stor belastning grunnet betydelige smerteplager og bekymring for fosterskadelige effekter fra anfallsmedikasjon. Hele 6 % prosent av kvinner med migrene unngår å få barn eller får færre barn enn de ønsker seg grunnet plagene8. Det er derfor viktig å sørge for god og trygg smertelindring for denne gruppen.

Behandlingsprinsipper

For majoriteten av kvinner med migreneplager, vil ikke-farmakologisk forebyggende strategier være den beste løsningen4. Dette kan inkludere endret eller redusert arbeidsbelastning, avspenning, nok søvn, god hydrering, jevnlig matinntak og fysikalsk behandling.

Før graviditeten, bør forebyggende legemiddelbehandling trappes ned. Unntaket er ved alvorlige migreneplager der tidligere seponeringsforsøk har medført forverring. En løsning kan være å fortsette behandlingen ut første trimester før prøveseponering2. Migrene uten aura kan nemlig bli noe verre i starten av svangerskapet, for så å bedre seg betraktelig i andre og tredje trimester4.

Farmakologisk anfallsbehandling - (IIa) – moderat anbefaling

Legemiddelbehandling kan være nødvendig. Dersom akutt og forebyggende behandling gis, bør en ta hensyn til hvilken del av svangerskapet kvinnene befinner seg i (tabell 1). Tabell 1 gir en oversikt over sikkerhet av legemidler ved migrene i svangerskap og ammeperiode.

Anfallskupperende midler

Paracetamol og triptaner er førstevalg som anfallsbehandling i graviditeten. Ved kvalme og oppkast anbefales stikkpiller (paracetamol, sumatriptan) eller nesespray (sumatriptan, zolmitriptan).

Kvalmestillende ved anfallsbehandling - (IIa) – moderat anbefaling

Metoklopramid er førstvalg som kvalmestillende ved migreneanfall, men bivirkninger hos barnet er sett ved bruk sent i graviditeten4. Statens legemiddelverk (SLV) anbefaler at metoklopramid brukes i høyst 5 dager sammenhengende pga. risiko for ekstrapyramidale bivirkninger (som ufrivillige bevegelser)9.

Ondansetron er forbeholdt de tilfellene der behandling med andre kvalmestillende ikke har gitt god nok effekt. Grunnet en liten økt fare for misdannelser bør preparatet ikke gis i første trimester10.

Farmakologisk migreneforebyggende behandling

For å unngå potensielt fosterskadelige effekter ved uplanlagte graviditeter, bør forebyggende behandling så langt som mulig gjøres ut fra et svangerskapsperspektiv. Dersom en vurderer å starte forebyggende under graviditeten må en ta i betraktning at de fleste forebyggende ikke vil ha effekt før etter flere uker. Responsraten er også lav.

Propranolol er førstevalg i svangerskapet4. Studier har heller ikke vist sikre teratogene effekter av amitriptylin, botuliniumtoxin og andre betablokkere som forebyggende. Betablokkere bør ikke brukes på slutten av svangerskapet. Fertile kvinner bør ikke bruke valproat med mindre alle andre strategier er forsøkt11. Fertile på kandesartan og topiramat bør bruke sikker prevensjon, og informeres grundig om potensiell fosterskade.

Perifer oksipital nerveblokade

Nervus occipialis major blokkade («GON blokk») med infiltrasjon av lokalanestesi (tabell 1) kan brukes i svangerskapet mot migrene, klasehodepine, cervikogen hodepine og occipitalis nevralgi. Være nøye med å unngå intravasal injeksjon. Injeksjon av steroider (betametason) er i liten grad studert og bør kun brukes der førstevalgsbehandling ikke har effekt.

Supraorbital nervestimmulator

Sikkerhet av supraorbital nervestimulator er ikke studert og er formelt ikke godkjent for bruk i svangerskapet, men antas å være trygt.

Hodepine er vanlig etter fødsel1. Mer en halvparten av kvinner med migrene opplever tilbakefall av migreneplagene i løpet av den første måneden postpartum12. Til tross for at migrene, spenningshodepine og hodepine relatert til muskel-/skjelettsmerter er vanlig i postpartum perioden, må hodepine etter fødsel likevel vurderes nøye med tanke på alvorlige bakenforliggende årsaker. Risikoen for både preeklampsi, sinusvenetrombose, RCVS, PRES og spinal hodepine er økt etter fødsel1. For de fleste forverrer amming ikke migreneplagene. De fleste anfallsmedisiner og forebyggende medikament er forenelig med amming (tabell 1).

Det anbefales at du tar kontakt med fastlegen eller migrenespesialisten din på et så tidlig tidspunkt som mulig. Dersom det er mulig bør du ha en samtale allerede før du blir gravid. Hvis du bruker medisiner skal du fortsette med dem til du har snakket med legen din. Da kan det hende at de endrer medisinene dine eller starter deg på nye.

Enkelte kvinner med migrene opplever en forverring av migrenen etter fødsel. Kvinner som bruker migrenemedisiner kan i de fleste tilfeller amme.

Tabell 4. Sikkerhet av legemidler som brukes ved migrene og klasehodepine

• Mørk grønn: Kan brukes, godt evidensgrunnlag.
• Lys grønn: Legemidler som trolig kan brukes, men kunnskapsgrunnlaget er mindre.
• Gul: Mulig økt risiko, effekter kan ikke utelukkes. Hos enkelte pasienter vil fordelen med behandling likevel oppveie risikoen for bivirkninger hos mor og barn.
• Rød: Kontraindiserte legemidler. Risikoen for fosterskade er tilstede.

Tabellen er tilrettelagt etter Amundsen, S., et al., Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol, 2015. 11(4): p. 209-19. Rådene om kandesartan/lisinopril, klonidin og botulinumtoksin er lagt til senere, etter litteratursøk og konsultasjoner med fagmiljøet. Laveste effektive dose tilrådes for alle legemidlene.