Profylakse

Omtales i kapittel om Antibiotika profylakse

Skal forebygge dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE). Som rutine skal alle voksne intensivpasienter ha tromboseprofylakse. Hvis det ikke er klinisk blødningstendens og INR < 2,0 kan pasienten ved god indikasjon få epiduralkateter selv med tromboseprofylakse (NB journalfør dette).

Spesielt utsatte pasientgrupper

• engeliggende
• tidligere DVT/LE i sykehistorien
• overvektige
• gravide
• pasienter med cancer
• skader & inngrep i lille bekken/hofte/underekstremiteter

Terapi valg

Lavmolekylært heparin

Fragmin 2500 - 5000 IE s.c. som en daglig dose. En relativ kontraindikasjon er «laboratorie-DIC» , trombocytopeni og alvorlig leversvikt. Ved alvorlig nyresvikt forlenges effekten (øk doseintervall).

Macrodex (Dextran-70)

Velges ofte ved fare for ARDS (multitraumer etc). Om Macrodex er gitt som ledd i peroperativ tromboseprofylakse kan midlet kontinueres hvis pasienten tåler væskemengden . Vanlig dose er 500-1000 ml operasjonsdøgnet, deretter 500 ml hver annen dag fra 1. postoperative dag. Observer på akutt lungestuvning ved bruk av Macrodex hos eldre (hjertesvikt etc). Husk forbehandling med Promiten (må gjentas ved intervall > 48 timer).

Elastiske strømper

Er enkelt og effektivt. Bør brukes der annen tromboseprofylakse er vanskelig å gjennomføre, og som tillegg hos høyrisikopasienter.

Epiduralanestesi med lokalanestetika

Har antitrombotisk effekt. (forandret venøs tonus eller systemeffekt)

Mobilisering

Kan forebygge DVT. Ennå en grunn til tidlig mobilisering av intensivpasienter.

Ved klinisk blødningstendens skal i regelen tromboseprofylakse seponeres.

Akutt gastrointestinal blødning ses sjelden under pågående intensivbehandling. Profylaktiske tiltak er mye diskutert, men evidensen med tanke på overlevelse er svak, noe som kommer frem i to nylig publiserte metanalyser (se referanser).

Spesielt utsatte pasientgrupper hvor vi fortsatt bør vurdere å gi ulkusprofylakse er:

• pasienter som står på H₂ blokker eller Protonpumpe inhibitor (PPI) ved innleggelse intensiv.
• pasienter med betydelig ulkussykdom i anamnesen.
• pasienter som får høydose steroider

Ulike regimer for ulkusprofylakse:

PPI (pantoprazol/omeprazol)

Hindrer produksjon av HCl i ventrikkel og hever pH. Er effektivt som profylakse utenfor intensivseksjoner. En ulempe er øket bakteriell oppvekst i ventrikkel (mangel på HCl) og aspirering av mageinnhold kan kolonisere trakea

og luftveiene.

Dosering: Pantoprazol40mg x 1 iv; bør ikke gies over lengre tid. NB! Dosereduksjon ved nyresvikt.

Enteral ernæring

Ernæring til ventrikkel er sannsynligvis den beste måten å opprette normale forhold for mukosa og normalisering av pH. Ernæring direkte til tarm (jejunostomi) har trolig ikke samme effekt på ventrikkelmukosa.

Både sucralfat og H₂ antagonister har vist seg mindre effektive enn PPI for å hindre ulkusblødning, men ikke noe regime har vist sikker effekt på liggetid på intensiv eller overlevelse.

• Enteral ernæring tilsatt fiber,
• Lactulose (10-30ml/dag på sonde)
• Metylnaltrekson (partiell opiatantagonist) 8-12 mg sc (vektavhengig). Obs reduksjon ved nedsatt nyrefunksjon.