Bakteriell meningitt

Uttalt sykdomsfølelse, rask innsykning, oftest høy feber (>90 %), nedsatt allmenntilstand, oppkast, muskelsmerter samt:

1) Meningisme

Hodepine og lysskyhet. Nakke/ryggstivhet (Kernig og Brudzinskis tegn pos. i mindre enn 30 %). Ofte manglende meningisme ved alvorlig sykdom dominert av sepsis. Meningesnære infeksjoner som sinusitt, tonsillit og faryngitt kan gi nakkestivhet uten meningitt. Viral myalgi kan gi funksjonell nakke/ryggstivhet (influensa m.fl.).

2) Trykksymptomer

Kvalme og oppkast, bevissthetsendring. Rask bevissthetsendring, kramper og tilkommet fokal nevrologi er indikasjon for CT før spinalpunksjon, se nedenfor. 

3) Utslett/petekkier

Dersom pasienter har petekkier er meningokokker mest sannsynlig, ses sjelden ved annen purulent meningitt, men forekommer spesielt hos pasienter med immunsvikt (hyposplenisme, komplementdefekt, DM2, alkoholisme osv.). Rask utvikling og ekkymoser >5 mm er et prognostisk alvorlig tegn. Et uspesifikt makulopapillært erytem kan sees i initialfasen, før petekkieutvikling, ved meningokokksykdom. 

4) Sepsis: 2 av 3 qSOFA kriterier tilstede (se Sepsis)

Uttalt sykdomsfølelse, rask innsykning, oftest høy feber (>90 %), nedsatt allmenntilstand, oppkast og muskelsmerter samt:

1) Meningisme: 
Nakke-/ryggstivhet, hodepine og lysskyhet. Meningisme kan være lite uttalt ved alvorlig sykdom som domineres av sepsis. Fravær av nakke-/ryggstivhet utelukker ikke meningitt.

2) Trykksymptomer: 
Kvalme, oppkast og bevissthetsendring. Rask bevissthetsendring, kramper og tilkommet fokal nevrologi er indikasjon for CT før spinalpunksjon, se nedenfor. Papilleødem utvikles over dager/uker og er ikke et vanlig funn ved akutt meningitt.

3) Utslett/petekkier:
Dersom pasienter har petekkier, er meningokokker mest sannsynlig, sees sjelden ved annen purulent meningitt (petekkier ved pneumokksepsis/meningitt: tenk hyposplenisme, komplementdefekt, immunsvikt). Rask utvikling og ekkymoser >5 mm er et prognostisk alvorlig tegn. Et uspesifikt makulopapillært erytem kan sees i initialfasen ved meningokokksykdom, før petekkieutvikling.

4) Septisk sirkulasjon:
Definert som BT <90 mmHg tross adekvat væsketilførsel, takykardi, redusert diurese, stigende kreatinin, mental uklarhet, cyanose og hypoksi.

Se også Spinalpunksjon og kapitlene Spinalvæske og Hasteprøver i Brukerhåndbok i Mikrobiologi OUS

Blakket spinalvæske sees først ved høyt celletall i CSF (oftest >1000 x 10⁶/L), lavere celletall utelukker ikke meningitt. Lav glukoseratio (<0,4) vanlig. Begrens spinalvæskeuttaket ved høyt trykk (>35 cm vann), ved lavt spinalvæsketrykk (<30 cm) er volumbegrensning ikke nødvendig. 

• 1 ml (20 dråper) til mikrobiologiske undersøkelser (dyrkning, mikroskopi og bakterie-PCR). Skal så fort som mulig sendes til Mikrobiologisk avd. med rekvisisjon påført kliniske opplysninger, ev. pågående antibiotikabruk. Ta direkte kontakt med vakthavende mikrobiolog (tlf. 18828) ved alvorlig klinikk for hurtig og adekvat prosessering av prøven. Skal IKKE oppbevares i kjøleskap (kan hemme bakterievekst).
• FilmArray ME (multiplex-PCR, med analyse av 14 ulike relevante bakterier, virus og sopp i løpet av 70 minutter) må avtales direkte med vakthavede mikrobiolog (tlf. 18828). 
• Bakterie-PCR (Streptococcus pneumoniae DNA, Neisseria meningitidis DNA, Haemophilus influenzae DNA, Listeria monocytogenes DNA, Bakteriesekvensering (16S)) gjøres hvis pasienten har fått antibiotika eller det er mistanke om uvanlig bakteriell etiologi. PCR på de viktigste aktuelle bakterier kan utføres ila. få timer (innen ett døgn).
• Klinisk-kjemisk (helst 20 + 20 dråper): glukose, protein, maskinell celletelling. Sendes umiddelbart med portør (husk samtidig serumglukose for ratiobestemmelse). 
• Helst ett ekstra glass med spinalvæske (minimum 1 ml) til infeksjonsmedisinsk laboratorium (spesielt viktig utenom åpningstid på Mikrobiologisk avdeling); celletelling (Fuchs-Rosenthal-tellekammer), gramfarging (oppskrift i avtrekksskap), hurtigtest pneumokokker og dyrkning (1 dråpe på brunskål opp-ned i inkubatorskap).
• Laktat i spinalvæske (>4 ved bakteriell meningitt) er en infeksjonsprediktor og er indisert i de tilfeller der celler eller øket protein kan foreligge av andre grunner, som f.eks. hos nevrokirurgiske pas. Dette er også en sensitiv test for å skille mellom bakteriell og aseptisk meningitt. Be om dette fra sentrallab (10 dråper, skal kjøles på is etter tapping og straks bringes til klinisk-kjemisk laboratorium).

CT før spinalpunksjon? (Se også Spinalpunksjon)

Skal aldri forsinke antibiotikaoppstart. Ved mistanke om utgangspunkt i bihuler/ører rekvireres CT bihuler/tinningbein.

Skal tas hvis hernieringsrisiko, dvs. ved: 

• Raskt innsettende bevissthetsendring (raskt fall i GCS)  
• Tilkommet fokal nevrologi (utover abducensparese)
• Nyoppståtte generelle kramper, ekstensjonskramper. 

Hvis det er indikasjon for CT før spinalpunksjon, gis antibiotika umiddelbart. CT-funn avgjør om spinalpunksjon kan utføres, konsulter nevroradiolog/nevrokirurg.

Andre relative kontraindikasjoner mot spinalpunksjon?

• INR <1,6 defineres ikke som alvorlig kontraindikasjon
• Ved trombocytter 50-100 x10 ⁹/L må risikoen for blødning lokalt vurderes opp mot indikasjon (agenspåvisning). 
• For kontraindiserte legemidler (blodfortynnende), se Spinalpunksjon.
• Papilleødem utvikles over dager/uker og er ikke et vanlig funn ved akutt meningitt. 
• Lang sykehistorie (>3 dager)

Andre prøver

• Blodkulturer før antibiotikaoppstart
• Halsprøve / nasopharynxprøve (”dyp nese”), kan gi positiv vekst selv etter antibiotikastart.
• Sekresjonsmateriale ved perforert otitt osv.
• Vanlige hematologiske og biokjemiske blodprøver, inkludert DIC-parametere, blodgass.
• Bildediagnostikk: Rtg. thorax, CT bilhuler
• Pneumokokkantigen i urin (se Hurtigtester og fargemetoder (Hurtigtester))
• Tilsyn fra ØNH-lege ved pneumokokkmeningitt 

1. Antibiotikabehandling

^a  tid over MIC er essensiell, derfor gis i enkelte tilfeller cefotaksim x 6 per døgn

^b kan utelates dersom Listeria-mistanken ansees som lav

 ^c kryssallergi med penicillin er svært sjelden

 ^d fordelt på 2-3 doser per dag. Startdose: ca. 25-30 mg/kg (ca. 2 g), deretter ca. 15-20 mg/kg x 2-3. Ved redusert nyrefunksjon beholdes vanligvis dose, men doseintervallet forlenges (anbefalt bunnkonsentrasjon 15-20 mg/L, tas umiddelbart før neste dose)

 ^e fordelt på 2-4 doser per dag

Andre grupper

• Ved mistanke om penicillinresistente eller kefalosporinresistente pneumokokker (f.eks. ved utenlandsanamnese): legg til vankomycin.
• Hos nevrokirurgiske pasienter eller ved penetrerende skade, legg til vankomycin. Doseres og justeres etter konsentrasjonsmålinger som angitt over. 
• Shuntmeningitt: se Shunt-infeksjoner
• Immunsupprimert pasient, langvarig hospitalisert pasient: Meropenem 2 g x 3, alternativt ceftazidim + ampicillin + vancomycin. 

^atid over MIC er essensielt og dosering x 6/ døgn anbefales initialt, dosen kan reduseres til 3 g x 4 etter de første dagers behandling.

^bsjelden kryssallergi med penicillin.

^cdoseres 2-3 ganger /dag. Startdose: 25-30 mg/kg (ca. 2 g), deretter ca. 15-20 mg/kg/dose. Ved redusert nyrefunksjon beholdes vanligvis dose, men doseintervallet forlenges (anbefalt bunnkonsentrasjon 15-20 mg/L, tas umiddelbart før neste dose). Enkeltdose ikke over 2g.

^dkan være vanskelig tilgjengelig. Maks. dosering 4 g/dag, ikke overskrid totaldose 30 g.

^eved penicillinstraksallergi kan vankomycin + rifampicin gis. Meropenem ansees også som sannsynligvis effektivt middel, men klinisk erfaring mangler.

Andre mikrober og infeksjoner

• Pseudomonas aerguinosa: Meropenem 2 g x 3 eller 1 g x 4 i minst 21 dager, ev. ceftazidim 2 g x 3 + tobramycin (7 mg/kg x 1 som 1. dose, deretter 5 mg/kg). 
• Koagulasenegativ stafylokokkmeningitt (shunt/EVD osv.) og ved MRSA: Vankomycin er et stort molekyl med varierende overgang over blod-hjerne-barrieren etterhvert som inflammasjonen avtar, bakteriostatisk og intet førstevalg ved S. aureus, men førstevalg ved koagulasenegativ meningitt (shunt, EVD osv.) og ved MRSA. I det siste tilfellet kan vankomycin ev. kombineres med rifampicin (se dosering over) pga. vankomycinets usikre overgang. Linezolid kan være et alternativ, men er bakteriostatisk

2. Kortikosteroider 

• 10 mg deksametason i.v. gis ved mistanke om bakteriell meningitt samtidig med, eller innen 4 timer etter første dose med antibiotika.
• Kontinuer behandling 10 mg x 4 i 4 dager (dosering barn 0,15 mg/kg x 4) ved påvist pneumokokk- og haemophilusmeningitt. Ikke bevis for at senere oppstart (>4 t) skal anbefales, men indikasjon avgjøres individuelt. 
• Metaanalyser tyder på at kortikosteroider reduserer nevrologiske sekveler og hørselstap ved pneumokokk- og haemophilusmeningitt. For pneumokokkmeningitt er deksametason funnet å redusere mortalitet. Noen guidelines anbefaler at en avslutter behandling hvis andre agens enn pneumokokk eller haemophilus dokumenteres (f.eks. meningokokker). Bakgrunnen for dette er manglende dokumentasjon av effekt.  Steroider nedsetter antibiotikas overgang over blod-hjerne-barrieren. Gjelder i særlig grad vankomycin. 

3. Generell organstøttende behandling og observasjon:

Forhøyet intracerebralt trykk kan foreligge ved akutt bakteriell meningitt. Ved redusert bevissthet og eller påvirket sirkulasjon må intensivbehandling vurderes. Intensivbehandling følger vanlige retningslinjer. Ev. Indikasjon for innleggelse av intracerebral trykkmåler (ICP) og eller ekstern ventrikkeldrenasje (EVD) drøftes med vakthavende nevrokirurg.

Se også veileder fra Folkehelseinstituttet

Miljøtiltak (meningokokksykdom) 

• Familiemedlemmer i samme husstand og kyssekontakter (inkludert nære venner) behandles med ciprofloxacin 500 mg som engangsdose. Andre (venner, venninner etc.) behandles ikke. Kartlegging av husstandskontakter, kyssekontakter bør inngå i anamnesen og rapporteres miljøetat. Bærersanering med ciprofloxacin i engangsdose eller med azitromycin er smitteverns-overlege/bydels ansvarsområde, men avdelingen vil være konsulent. Bærerskapsanering er aktuelt for personer som har vært i nærkontakt med den syke fra 7 dager før innsykning og til pasienten har vært behandlet med antibiotika i 24 timer.

Vaksine

Meningokokkvaksine inngår ikke i det generelle vaksinasjonsprogrammet i Norge, men brukes i spesielle situasjoner. Konjugatvaksine finnes mot A, C, Y og W135. Beslutning om ev. meningokokk C vaksinering (av grupper som russekull, militærforlegninger etc.) eller konjungatvaksine (gruppe C og Y) er også smittevernsoverleges (og bydelenes) ansvar. En ny meningokokk B-vaksine ble tilgjengelig i Norge i 2014. 

Vaksinering (pneumokokksykdom)

Alle som har gjennomgått pneumokokkmeningitt skal pneumokokkvaksineres. Bør gjøres før utskrivelse. Immunsviktpasienter (hiv), miltekstirperte og andre risikopasienter bør revaksineres hvert 3-5. år. 

Meningokokksykdom: dråpesmitte inntil 1 døgn etter oppstart av effektivt antibiotikum.

Øvrige agens: kun basale smitteverntiltak

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å scanne en papirkopi til journalen.

Telefonisk varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (tlf. 21 80 21 80) eller til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid (tlf. 23 48 72 11). Varsling til kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (tlf. 21 07 63 48).