Anbefalingene og forslagene til forebygging, diagnostikk og behandling av venøse luftembolier ifbm. fødsel er basert på ekspertvurderinger.

• Vi anbefaler at dersom plutselige brystsmerter, hostekuler, metningsfall, bevisstløshet eller koma oppstår ifbm. fødsel, og i perioden etter, bør det utføres umiddelbar utredning av luftemboli. Ekkokardiografi/forenklet ultralyd av hjertet kan påvise luftembolier (og andre embolier) med høy sensitivitet og spesifisitet.
• Vi anbefaler dersom ovennevnte symptomer oppstår ifbm. uteruskirurgi, eksteriorisering (når uterus løftes ut av abdomen) eller manipulasjon av uterus, så bør sårflater og blødende myometrium dekkes med våte kompresser og uterus reposisjoneres dersom mulig.
•  Vi anbefaler at den fødende leires med hodet elevert da dette øker venetrykket i uterus og reduserer risikoen for absorbsjon av luft.
•  Vi foreslår forsiktighet ved uterusmanipulasjon der uterus eksponeres for luft, som for eksempel ved eksteriorisering da eksponering av uterus mot luft øker risikoen for luftabsorbsjon.
• Vi foreslår at ved påviste luftembolier leires pasienten i venstre sideleie med hodet ned (Trendelenburg) og det gis 100 % oksygen på maske. Dette for å lede luften fra høyre hjerte til levervener og avlaste lungesirkulasjonen, samt for å øke nitrogenutvaskingen og bedre oksygenopptaket.
• Vi anbefaler at vakthavende anestesilege tilkalles umiddelbart for å sikre beredskap for ev. intubasjon og gjenoppliving.
• Vi anbefaler, dersom pasienten får hjertestans, at det igangsettes HLR etter vanlige retningslinjer med pasienten i ryggleie.
• Vi foreslår at det gjøres hyppig ekkokardiografi (TØE eller TEE) ved HLR.
• Vi foreslår at pasienten vurderes for akutt hyperbar O₂ behandling (trykkammerbehandling), i samråd med vakthavende dykkerlege ved Oslo Universitetssykehus, Haukeland Universitetssykehus eller UNN Tromsø. Vakthavende dykkerlege kontaktes via AMK. Trykkammerbehandling kan komprimere luftembolier, lette fjerning av disse og bedre oksygeneringen. Slik behandling kan være nyttig selv timer etter hendelsen, også etter sirkulasjon er gjenetablert.
• Det kan vurderes å behandle pasienten med glukokortikoider (for eksempel hydrokortison 250 mg x 3). Dette kan bidra til å begrense thromboinflammasjon, som kan oppstå ifbm. luftembolier.
• Etter pasienten er stabilisert kan det vurderes å behandle med lavmolekylært eller ufraksjonert heparin, forslagsvis enoksaparin 2000 IE x 2 sc eller dalteparin 2500 IE x 2 sc. Dette for å begrense thromboinflammasjon og DIC, som kan oppstå ifbm luftembolier. Mulig nytte av slik behandling må veies opp mot risiko for alvorlig blødning, og behandlingen bør baseres på viskoelastiske koagulasjonstester og/eller konvensjonelle koagulasjonstester.

Akutt venøs luftemboli er en tilstand som oppstår når luft absorberes til det venøse kretsløpet.1 Små mengder luftembolier er oftest asymptomatiske. Større mengder luftembolier kan blokkere lungekretsløpet og hindre gassutveksling. Større mengder luftembolier kan også blokkere pulmonalarterien, utløse akutt pulmonal hypertensjon og medføre akutt høyresidig hjertesvikt, sekundært venstresidig hjertesvikt og sirkulasjonskollaps.2 Store mengder luft eller raskt absorbert luft kan passere lungekretsløpet til den arterielle sirkulasjonen.345 Ved åpent foramen ovale kan luft passere direkte fra høyre forkammer til venstre hjertehalvdel. I det systemiske kretsløpet kan luftemboliene blokkere blodtilførsel til organer som hjerte og hjerne, og utløse akutt hjerteinfarkt eller hjerneskade.26 Risikoen for venøs luftemboli økes dersom operasjonsfelt eller innstikksted er over hjertehøyde. Dette skyldes det lave/negative trykk i venesystemet samt konstant blodstrøm mot hjertet. Dersom omgivende lufttrykk (eller insuflasjonsgasstrykk ifbm. laparoskopier eller distensjonsvæsketrykk ved hysteroskopier) overstiger det intravenøse trykket i operasjonsfeltet, vil luft lettere kunne absorberes til blodstrømmen og føres til hjerte og lunger.

Forekomsten av luftembolier i forbindelse med medisinske og kirurgiske behandlinger angis til å være mellom 2–130 per 100.000 pasienter.6 Det er knyttet stor usikkerhet til disse estimatene, og klinisk relevante luftembolier er antakelig betydelig underdiagnostisert.

Venøse, og sjeldnere arterielle, luftembolier kan oppstå i forbindelse med de fleste typer kirurgiske inngrep der karsystemet åpnes, samt ved inngrep der trykksatt gass (laparoskopi) eller væske (hysteroskopi) installeres i kroppens hulrom.678 Noen typer kirurgi involverer betydelig økt risiko for luftembolier. Dette inkluderer de fleste typer uteruskirurgi, som for eksempel hysteroskopi og keisersnitt.910111213 Luftembolier kan også komplisere vaginal fødsel og påfølgende uterusmanipulasjon.14 En studie av 23 kvinner som gjennomgikk hysteroskopi viste at alle hadde luftembolier i høyre hjertehalvdel og fire også i venstre hjertehalvdel under prosedyren. Syv av kvinnene utviklet symptomer i form av fall i oksygenmetning. Ingen fikk fatale symptomer.9

Under og umiddelbart etter fødselen har uterus meget høy blodgjennomstrømning og i denne perioden har kvinner antakelig ekstra høy risiko for venøs luftemboli dersom uterus eksponeres for luft. Flere kasuistikker beskriver hvordan dødelig luftemboli oppstår i forbindelse med samleie og oralsex, især i perioden etter fødsel.1516171819

De viktigste forebyggende tiltakene er å erkjenne at luftemboli kan oppstå i risikosituasjoner og reagere på selv vage symptomer (hoste, brystsmerte, fall i saturasjon eller utpustet CO₂). Det kirurgiske feltet må plasseres under hjertehøyde. For eksempel bør ikke fødsler eller keisersnitt utføres i Trendelenburg posisjon, der pasienten ligger med hodet ned og bekken opp. Ved bruk av insuflasjonsgass og dilatasjonsvæske må dette trykksettes til lavest mulige nivå. Prosedyrer som uterusmanipulasjon og -eksteriorisering må gjøres så skånsomt som mulig og generell forsiktighet utvises ved prosedyrer der uterus eksponeres for luft.

Små mengder luftembolier er oftest asymptomatiske. Større mengder luftembolier gir relativt uspesifikke symptomer, som kan feiltolkes som anafylaksi, fostervannsemboli eller sementembolier (ortopedisk inngrep) med flere. De umiddelbare symptomer på luftemboli minner om lungeembolier av andre årsaker (amnionvæske, tromber, fett etc.) og skyldes i hovedsak at emboliene blokkerer blodstrømmen gjennom lungene. Dette kan medføre brystsmerter, plutselig fall i endetidal CO₂ og i oksygenopptak med påfølgende cyanose. Store mengder luftembolier kan utløse akutt pulmonal hypertensjon, hjertesvikt og sirkulasjonskollaps. Embolier som passerer til det systemiske kretsløpet kan okkludere koronare og cerebrale kar og medføre akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag. Kliniske cases, in vitro humane og in vivo dyrestudier har vist at luftembolier utløser en akutt aktivering av koagulasjonskaskadene og immunsystemet,42021 som kan medføre livstruende inflammatorisk syndrom (SIRS) og disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC).122 Utviklingen av fulminant SIRS og behandingsrefraktært vasoplegisk sjokk oppstår gjerne noen timer etter at luften har kommet inn i kroppen. Således kan pasientene etter resuscitering ha en forbigående bedring, før de får en dramatisk forverring.21

Behandlingen av akutt luftemboli er i hovedtrekk lik behandlingen av andre typer embolisering til lungene, med noen spesifikke særtrekk:

• Når luftemboli mistenkes eller erkjennes, må den kirurgiske prosedyre om mulig stoppes og pasienten må få 100 % O₂ på tett maske. Dette for dels å sikre maksimalt O₂-opptak og dels for å vaske ut nitrogen fra alveolene og dermed fasilitere transporten av nitrogen fra blod til alveoler. Da luftbobler i hovedsak består av nitrogen, vil dette minke boblestørrelsen. Partialtrykket av oksygen i plasma vil også øke og bidra til det samme.
• Det anbefales å legge pasienten i Durant’s posisjon, dvs. venstre sideleie i Trendelenburg posisjon med hodet ned.2324 Det antas at luften da vil samle seg i levervenene fremfor høyre ventrikkel og lungearterier og dermed bedre blodgjennomstrømningen av hjerte og lunger.
• Ved intubert pasient og påvist venøs luftemboli, bør man sedere dypt slik at man unngår at pasienten hoster eller presser på tuben, da dette teoretisk sett kan medføre at luftembolier kan passere igjennom et eventuelt åpent forarmen ovale.
• Ved hjertestans startes hjerte-lunge-redning etter vanlige retningslinjer.
• Hypotensjon behandles med væske og vasoaktive medikament.
• Respirasjonssvikt behandles med ikke-invasiv eller invasiv overtrykksventilering.
• Rask ekkokardiografi kan bidra til å stille korrekt diagnose.
• Pasienten bør konfereres vakthavende ved nærmeste trykkammer (Ullevål, Haukeland, Tromsø) for vurdering av trykkammer behandling. Økt trykk vil redusere boblestørrelsene, og høyt O₂ nivå i alveoler og plasma vil øke N₂-utvaskingen.
• Basert på in vitro humane studier og in vivo dyrestudier er det teoretisk rasjonale for å behandle disse pasientene med lavmolekylær antikoagulantia og inflammasjonsdempende medisiner.420 Pga. manglende humane studier er dette dog ikke generelt anbefalt ifølge UpToDate.23