Observasjoner og sensorisk nivå for EDA registreres under fanen "Registrering" → "Smerte"

Epiduralanalgesi (EDA) benyttes for å gi bestemte områder smertelindring. Hvilke områder som blir smertelindret er avhengig av hvor i ryggraden epiduralkateteret er plassert. Utbredelsen av EDA-effekten måles etter affiserte dermatomer (se bilde). Det er vanskelig å vite på forhånd akkurat hvor EDA får effekt, men er den lagt inn i thorakalt nivå, vil man for eksempel ikke få effekt i beina. De fleste epiduraler blir lagt i lumbalt nivå (L4-L5) på ortopediske pasienter, og vil derfor gi effekt på beina. Det er ikke bare smertesignalene som dempes, men også sympatikusstimuleringen, derfor utvider blodkarene i beina seg, og pasienten kan få blodtrykksfall. Signalene til urinblæren kan også dempes, så tiltak mot urinretensjon må iverksettes, vanligvis urinkateter.

EDA-kateteret legges inn i epiduralrommet. Dette er et potensielt rom, ettersom det ikke er et åpent rom fra før. Væsken som blir injisert sprer seg utenfor dura, og danner dermed rommet. Væsken skal ideelt sett nå nerverøttene (bakhornene) på hver side av ryggraden. Dersom lite eller ingen medikamenter når de tilsiktede nerverøttene, vil EDA’en fungere dårlig på den siden.

Standard EDA-blanding inneholder bupivakain 1 mg/ml, fentanyl 2 µg/ml og adrenalin 2 µg/ml. Disse tre medikamentene hemmer smerteimpulsene i ryggmargen via ulike mekanismer. Medikamentene forsterker hverandre og man oppnår en supra-additiv effekt (synergisme). Dosen av hvert medikament kan dermed reduseres og fører til reduksjon av bivirkninger. Adrenalin (er en α2-receptor agonist) gir like god smertelindring som Klonidine og Deksmedetomidine, uten fare for sedasjon eller endringer i BT. Det reduserer opptaket av bupivakain og fentanyl til blodbanen, slik at systemiske bivirkninger reduseres. Effekten av adrenalinet fremmer også den segmentale utbredelsen av epiduralbedøvelsen og reduserer blødningsrisiko. (Ref. link til eHåndbok: Epiduralanalgesi ved akutt og postoperativ smertebehandling: barn og voksne)

Enkelte ganger vurderer man at standard EDA-blanding ikke gir tilstrekkelig smertelindring, og da kan andre sterkere blandinger prøves (se senere for sterkblanding).

Loss of resistance (LOR) noteres av anestesilegene i MetaVision ved innleggelse. LOR er nyttig informasjon for å vite hvor langt man kan trekke ut et kateter dersom man tror det har lagt seg mot den ene siden. Med LOR menes antall centimeter fra hud til epiduralrom. Det måles ved at anestesilegen ved EDA-innleggelse trykker på sprøytestempelet, som er koblet til kanylen, hele veien fra huden, og når spissen passerer siste ligamentet, vil det være mulig å trykke inn NaCl uten motstand (motstanden forsvinner) – da er spissen i epiduralrommet. LOR er mellom 4-6 cm hos 80 % av alle pasienter.

Epiduralkateter legges av og til inn på Orto PO, både pre- og postoperativt. Sykepleier skal da assistere anestesilegen i innleggelsen. Kontroller alltid når siste dalteparin ble gitt, på grunn av blødningsfare epiduralt. Pasienten og anestesilege blir enige om pasientens stilling i sengen. Beste stilling er sittende med krum rygg på sengekant, alternativt liggende på siden i sengen. Se film av en innleggelse av epiduralkateter.

Når anestesilegen har ført inn kateteret settes en testdose for å kontrollere at kateteret ikke ligger spinalt. Dersom kateteret ligger spinalt vil pasienten få spinaleffekt med et blodtrykksfall. Sykepleier må være ekstra observant i forhold til dette, og være beredt til å gi væskestøt og/eller efedrin (5-10 mg). Pasienten vil også oppleve å få spinaleffekt, med bein uten sensorikk og motorikk.

Vanligvis starter man EDA ved å gi en bolus, for at nerverøttene skal bli badet i EDA-væsken. Merk at det tar ca. 20 minutter før en bolus vil ha effekt, effekten varer i 3-6 timer. Infusjonshastighet balanseres etter effekt og bivirkninger. For eksempel vil det hos pasienter som har sengeleie være akseptabelt med nedsatt motorikk, mens nedsatt motorikk vil være mindre akseptabelt hos pasienter som skal mobiliseres. Pasienten kan sendes til post når smerter, infusjonshastighet og sensorisk nivå (istest) er på et stabilt og akseptabelt nivå. For oppstart av EDA til pasienter som har gjort en ryggfiksasjon, gjelder andre regler – se nedenfor.

Pasienten bør få urinkateter, på grunn av risiko for urinretensjon.

Epiduraler observeres etter retningslinjer som du finner i Metavision: Registrering - Smerte - Epidural/Spinal - Observasjoner og komplikasjoner . Sykepleier på Orto PO skal alltid notere observasjoner i henhold til dette skjemaet. Observasjoner som gjøres er utbredelse (se film om vurdering av utbredelse), puls, BT, NRS, kløe m.m. Innstikksted inspiseres daglig i forhold til lekkasje, status på dekkplaster og infeksjon (se film om kontroll av innstikksted).

Infeksjon i epiduralrommet kan være alvorlig, og i verste fall føre til lammelser.

Kateteret er markert med punkter mellom hver centimeter for å indikere hvor langt inne det sitter. 2 punkter ved siden av hverandre indikerer 10 cm fra kateterspiss, 3 punkter 15 cm og 4 punkter indikerer 20 cm fra kateterspiss.

Medikamentblandinger til EDA bestilles fra apoteket, oppbevares i kjøleskap og føres i narkotikaregnskapet.

Dalteparin (Fragmin®) øker blødningstendens, og vil kunne føre til epiduralt hematom ved manipulasjon av epiduralkateteret. Tegn på epiduralt hematom er ryggsmerter lokalisert til innstikksstedet, strålende smerter nedover beina og redusert sensorikk og/eller motorikk.

Etter seponering av epiduralkateter skal pasientens nevrologi observeres i 6 timer med tanke på utvikling av epiduralt hematom.

Noen pasienter som får gjort en ryggfiksasjon får et epiduralkateter innlagt av ortoped. Hvis denne ikke er testet på opr., må vi teste at epiduralkateteret ligger riktig. Se anestesiplan for ryggfiksasjoner for dosering.

EDAen testes ved å å gi lidokain etter at man har kontrollert at pasienten har motorikk og sensorikk i bena som er lik eller bedre enn preoperativt. Før man injiserer skal man alltid aspirere for å kontrollere at kateteret ikke ligger intravasalt, på grunn av faren for toksisk reaksjon på lokalanestetika. Det skal aspireres direkte på den gule koblingen (ikke gjennom filteret). Se etter blod i kateteret. Dersom epiduralkateteret ligger spinalt, vil pasienten få et spinalt blodtrykksfall. Hvis det etter få minutter ikke har gitt BT-fall, anses EDAen å ligge riktig.

TENK PÅ MULIGHETEN FOR KIRURGISKE KOMPLIKASJONER DERSOM PASIENTEN HAR UVENTET STERKE SMERTER TIL TROSS FOR EDA. KONTAKT ORTOPED VED TVIL.

Det er ikke alltid EDA fungerer optimalt, og sykepleier kan gjøre visse justeringer i behandlingen. Løsningen er som regel knyttet til hvor mye EDA-væske som treffer riktige nerverøttter. Man kan øke/redusere antall ml/t, gi bolus, EDA-kateterets posisjon kan justeres ved å trekke, (avgjøres av anestesilege, men kan utføres av oss) og styrken på EDA-blandingen kan justeres (middels sterk eller sterk blanding)

Før trekking må vi ha oversikt over LOR (noteres av anestesilege i MetaVision) og antall cm kateteret ligger inne (fra katetertupp til hud).

Det trekkes stort sett 1-2 cm om gangen, dette bestemmes av anestesilegen.

Les av de blå prikkene på kateteret for å se hvor langt det ligger inne, se bilde under:

Se retningslinjen Epidural smertelindring (EDA) - problemløsning på OrtoPO for full oversikt. NB! Ved håndgitt bolus, skal det alltid aspireres på gul kobling for å sikre at kateteret ikke ligger intravasalt (se under oppstart av EDA til ryggopererte).

Ved behov for sterkere medikamentblanding (”sterkblanding”) skal denne ordineres av anestesilege. Terskelen for å bruke sterkblanding skal være høy, og ortoped skal ha vurdert om det kan være kirurgiske årsaker til smertene. Sykepleier ved Orto PO kan blande denne selv. Den blandes på avdelingen/medisinrom med steril prosedyre. Bruk steril oppdekking, munnbind og sterile hansker. Selvlaget løsning har en holdbarhet på 24 timer (merkes med klistrelapp). Sengeposten som mottar pasient med sterkblanding har ansvar for å bestille neste pose fra apoteket.