Axillaris blokade

Definisjon: Brachial plexusblokk på axillært nivå. Deponering av lokalanestesi rundt perifere nerver fra brachialiplexus proximalt og medialt på armen, ved overgangen mellom M Biceps og M Pectoralis Maj.

Indikasjon: Kirurgi fra rett over albuenivå til hånd. Kan brukes også ved behov for blodtomhet på overarmen, forutsatt at alle nervene blir bedøvet.

Kontraind: Pasientnekt, lokal infeksjon i området og allergi mot lokalanestesi.

Dssn Ropivacain: 0,5-1,5mg/kg, 2-3,75mg/ml. Fortynn gjerne med NaCl til 30 ml og sett 7-8ml pr nerve.

Dexmedetomidine kan tilsettes. Dssn: inntil 0,5 mikrog/kg. Forsiktighet hos eldre. Doseøkning ok hos unge, men max 1mikrog/kg og 100mikrog. (Notér til sengepost på Postop kurve når dexmedetomidine er brukt).

Om man velger å kombinere perifere blokader ved f ex albue, med axillarisblokade så kan man velge kortvirkende lokalanestesi i axillen (mtp raskt anslag før kirurgi) og langtidsvirkende lokalanestesi mtp postoperativ smertelindring.

Til egnede pasienter: Ordinér opioider IV PCA (Se eget kapittel).

Mål: Anestesi av N.Medianus (MN), N.Ulnaris(UN), N.Radialis (RN) og N.Musculocutaneous (MCN).

Sterilitet: Vask med Klorhexidin 0,5%, la tørke. Steril gelé på probe og hud. Steril Tegaderm på probe. Sterile kleder rundt innstikksstedet.

Pasientleie: ryggleie med arm abdusert, albue flektert og underarm supinert.

UL-teknikk:

Landemerke: A.Axillaris. Ligger 1-3cm dypt (også hos adipøse).

Probeplassering: transarterielt, omtrent ved krysningen av M Biceps og M Pectoralis.

Identifiser flg: Lateralt for arterien ligger M Biceps superfisielt og M Coracobrachialis ligger i dypet. MCN ligger her som oftest inni M Coracobrachialis (mandelformet og hyperekkoisk). MN, UN og RN ligger tett inntil arterien, inni "axillary sheath". (Runde i formen). Conjoint tendon. arterie og vene(r)(medialt for arterien).

Bruk kort nål, 5cm. In-plane teknikk anbefales, spesielt for mindre erfarne anestesører. Lokaliser vene(r), unngå å stikke gjennom dem og komprimer under injeksjon. Se alltid etter nålespiss og spredning av lokalanestesi under injeksjon. Vær obs på at kompartmentet inni "axillær sheath" er oppdelt av endel fibrøse septa så LA bør deponeres nær nervene.

Før injeksjon, skann nedover/oppover armen og verifiser nervene:

NERVUS MEDIANUS (MN):

Går nedover med A.Brachialis, først lateralt. Krysser etterhvert og ligger medialt for arterien i albuen.

NERVUS ULNARIS (UN):

Forlater arterien når den går nedover overarmen. I albuen ligger den i "ulnar groove" på posteriore side av mediale epicondyl.

NERVUS RADIALIS (RN):

Ligger bak A.Axillaris. Kan være vanskelig å følge nedover armen. Går posteriort mellom Teres Major og lange hodet av Triceps. Går deretter i "spiral groove" på humerus sammen med A Brachialis profunda.

NERVUS MUSCULOCUTANEOUS (MCN):

Går gjennom M Coracobrachialis og legger seg mellom M Biceps og M Brachialis nedover lateralt i armen. Vanlig anatomisk variant: Går sammen med MN.

God prognostisk faktor: pasienten angir følelse av hevelse i armen.

N.Radialis (C5-T1, posteriore cord):

Motorikk:

Til albuekirurgi: M.Triceps (ikke nok for håndkirurgi).

Til håndkirurgi: Strekk/ekstensjon i MCP-rekken (innerveres av PIN) + tommelretropulsjon.

(Retropulsjon; håndflate ned, løft av tommel rett opp, : M.Ext poll long.)

Håndleddsstrekk (ekstensjon)

Sensorikk: Dorsal 1. web space.

N.Medianus (C5-T1, lateral og medial cord):

Motorikk:Motorikk: Tommelfleksjon, ytterste ledd (M.Flexor Poll Longus) og pronasjon av underarm.

Sensorikk: Thenar eminence

N.Ulnaris (C8-T1, Medial cord) :

Mototrikk: Finger abduksjon/adduksjon. Tommel adduksjon. Fingerfleksjon 4.+5.

Sensorikk: Hypothenar

N.Musculocutaneus (MCN) (C5-6, Laterale cord) :

Motorikk: Armfleksjon (M.Biceps). Viktig ved blodtomhet på overarmen.

Sensorikk: lateralt på underarm

Rescue-blokk ved manglende effekt av axillarisblokk eller Supraclaviculær blokk etter at pasienten er kommet inn på operasjonsstuen og ligger i ryggleie: Sett LSIB på aktuelle cord eller Costoclaviculærblokk (hvis praktisk mulig å abdusere pasientens arm), med Xylocain.

Laterale cord: N.Musculocutaneus + N.Medianus

Mediale cord: N.Medianus + N.Ulnaris

Posteriore cord: N.Radialis + N.Axillaris

Innervasjon av håndens hud, musklatur og bein:

Rød: N.Ulnaris

Blå: N. Medianus

Grønn: N.Radialis

Gul: N.Musculocutaneous

Orange: Medial cutaneous nerve of the forearm

To små, viktige grener:

Fra N.Ulnaris: N.Interossus Posterior (PIN)

Fra N.Medianus: N.Interossus Anterior

N.Interossus Posterior (PIN):

Avgår fra N.Ulnaris i albuenivå (like nedenfor).

Motorikk: Innerverer dype og superfisielle håndleddsekstensorer

Sensorikk: Dorsal kapsel av håndledd.

N.Interossus Anterior:

Avgår fra N.Medianus 5-8 cm distalt for laterale epicondyl

Motorikk: Innerverer dype fleksorer og flg ledd i håndleddet:

Sensorikk: Intercarpalleddene, radiocarpalleddet og distale radioulnarledd.

Medial cutaneous nerve of the forearm avgår på cord-nivå (mediale cord, C8/Th1, evt høyere, inferior trunkus).

Går ofte sammen med N.Ulnaris.

Innerverer hud medialt / innsiden av underarmen.

Hvis man ikke får bedøvd nCMAB samtidig som man bedøver N.Medianus axillært så kan man scanne nedover på innsiden av overarmen langs Vena Basilica. Hudnerven går sammen med venen når den går gjennom den dype fascien. Nerven kan sees som en eller to grener her, like ved V.Basilica:

Innerverer hud på innsiden av overarmen og axille.

Intercostobrachial n: Grener fra 2. og 3. intercostal nn.

Går ofte sammen med N.Ulnaris. Hos 90% kommuniserer og anastomoserer de med Nn.Intercostobrachialis.

Viktig å anestesere disse hudnervene ved inscisjon på innsiden av overarmen. Siden dette er hudnerver er disse ikke nødvendig å bedøve for å kunne ha blodtomhetsmasjett plassert på overarmen (ischemi-smerter stammer fra ischemi i musklatur, ikke hud).

Plexus Brachialis: Dannes av anteriore rami av spinalnerver fra C5-C8 + Th1.

Flg innerveres ikke av Plexus Brachialis:

Hud på innsiden av overarmen: innerveres av Th1-2.

Hud over toppen av skulderen: innerveres Nn.Supraclavicularis (fra Plexus Cervicalis).

Fasciculus = cords