Axillaris blokade

Definisjon: Brachial plexusblokk på axillært nivå. Deponering av lokalanestesi rundt perifere nerver fra brachialplexus proximalt og medialt på armen, ved overgangen mellom M Biceps og M Pectoralis Maj.

Indikasjon: Kirurgi fra rett over albuenivå til hånd. Kan brukes også ved behov for blodtomhet på overarmen, forutsatt at også Intercostobrach. Cut N.(fra T2 (evt 3-4)) blir bedøvet.

Kontraind: Pasientnekt, lokal infeksjon i området og allergi mot lokalanestesi.

Dssn Ropivacain: 0,5-1,5mg/kg, 2-3,75mg/ml. Fortynn gjerne med NaCl til 30 ml og sett 7-8ml pr nerve.

Dexmedetomidine kan tilsettes. Dssn: inntil 0,5 mikrog/kg. Forsiktighet hos eldre. Doseøkning ok hos unge, men max 1mikrog/kg og 100mikrog. (Notér til sengepost på Postop kurve når dexmedetomidine er brukt).

Om man velger å kombinere perifere blokader ved f ex albue, med axillarisblokade så kan man velge kortvirkende lokalanestesi i axillen (mtp raskt anslag før kirurgi) og langtidsvirkende lokalanestesi mtp postoperativ smertelindring.

Til egnede pasienter: Ordinér opioider IV PCA (Se eget kapittel).

Mål: Anestesi av N.Medianus (MN), N.Ulnaris(UN), N.Radialis (RN) og N.Musculocutaneous (MCN).

Sterilitet: Vask med Klorhexidin 0,5%, la tørke. Steril gelé på probe og hud. Steril Tegaderm på probe. Sterile kleder rundt innstikksstedet.

Pasientleie: ryggleie med arm abdusert, albue flektert og underarm supinert.

UL-teknikk:

Landemerke: A.Axillaris. Ligger 1-3cm dypt (også hos adipøse).

Probeplassering: transarterielt, omtrent ved krysningen av M Biceps og M Pectoralis.

Identifiser flg: Lateralt for arterien ligger M Biceps superfisielt og M Coracobrachialis ligger i dypet. MCN ligger her som oftest inni M Coracobrachialis (mandelformet og hyperekkoisk). MN, UN og RN ligger tett inntil arterien, inni "axillary sheath". (Runde i formen). Conjoint tendon. arterie og vene(r)(medialt for arterien).

Bruk kort nål, 5cm. In-plane teknikk anbefales, spesielt for mindre erfarne anestesører. Lokaliser vene(r), unngå å stikke gjennom dem og komprimer under injeksjon. Se alltid etter nålespiss og spredning av lokalanestesi under injeksjon. Vær obs på at kompartmentet inni "axillær sheath" er oppdelt av endel fibrøse septa så LA bør deponeres nær nervene.

Før injeksjon, skann nedover/oppover armen og verifiser nervene:

NERVUS MEDIANUS (MN), (C5-T1, lateral og medial cord):

Går nedover med A.Brachialis, først lateralt. Krysser etterhvert og ligger medialt for arterien i albuen.

NERVUS ULNARIS (UN), (C8-T1, medial cord):

Forlater arterien når den går nedover overarmen. I albuen ligger den i "ulnar groove" på posteriore side av mediale epicondyl.

NERVUS RADIALIS (RN): (C5-T1, posterior cord)

Ligger bak A.Axillaris. Kan være vanskelig å følge nedover armen. Går posteriort mellom Teres Major og lange hodet av Triceps. Går deretter i "spiral groove" på humerus sammen med A Brachialis profunda.

NERVUS MUSCULOCUTANEOUS (MCN), (C5-6, Laterale cord) : :

Går gjennom M Coracobrachialis og legger seg mellom M Biceps og M Brachialis nedover lateralt i armen. Vanlig anatomisk variant: Går sammen med MN.

MEDIAL ANTEBRACHIAL CUTANEOUS NERVE (MACN): Se eget avsnitt under.

MEDIAL BRACHIAL CUTANEOUS NERVE (MBCN) og INTERCOSTOBRACHIAL N (ICBN): Se eget avsnitt under.

Medial antebrachial Cutaneous Nerve avgår på cord-nivå (mediale cord, C8/Th1, evt høyere, inferior trunkus).

Går ofte sammen med N.Ulnaris.

Innerverer hud medialt / innsiden av underarmen.

Axillært ligger inni axillary sheath, sammen med de andre nervene fra Brachial Plexus, ofte mellom N Medianus og N Ulanris.

På bildet under er MACN (benevnet som MABCN):

Hvis man ikke får bedøvd MACN i axillen så kan man scanne nedover på innsiden av overarmen langs Vena Basilica. Hudnerven går sammen med venen når den går gjennom den dype fascien og kan sees som en eller to grener her, like ved V.Basilica:

Innerverer hud på innsiden av overarmen og axille.

Viktig å bedøve disse hudnervene ved inscisjon på innsiden av overarmen og ved albuekirurgi med medial/posterior inscisjon.

Hudnerver, ergo sannsynligvis ikke så viktige mtp blodtomhet på overarmen (ischemi-smerter stammer mest sannsynlig fra ischemi i musklatur, ikke hud).

MBCN:

Minste og mest mediale gren i Brachial Plexus, fra C8-T1 røttene, inferiore truncus, median cord. Går nedover sammen med V.Basilica og ender i distale 1/3 av mediale overarm.

ICBN:

Grener fra 2. (og evt 3./4.) intercostal N.

Går ofte sammen med N.Ulnaris. Ligger ikke inni axillary sheath, og er ikke en del av Brachial Plexus.

MBCN og ICBN-blokk axillært (gjøres samtidig med Axillær blokade):

Pasient i ryggleie, arm abdusert 90 grader. Probe transvers plan i axillen, som ved BP-blokk. Lokaliser Conjoint Tendon.

MBCN ligger dypt for brachial fascie mens ICBN ligger superfisielt for denne.

Fascial plane block: injiser 5 ml LA i området superfisielt for Latissimus Dorsi, proximalt for overgangen til brachial fascie. Se gul strek på bildet under;

Gul strek: Nål, Rød: Conjoint tendon, Blå: Brachial fascie, AA: A.Axillaris, CB: M.Coracobrachialis, LD: M.Latissimus Dorsi, MTJ: Muskulotendinous Junction of Latissimus Dorsi, R: N.Radialis, U: N.Ulnaris

ICBN-blokk, tilgang thorakalt:

Pasient i ryggleie. Probe plasseres nedenfor laterale 1/3 av clavicula. Identifiser Mm.Pectoralis (PM og Pm), M.Serratus Ant(SAM) og 2.eller 3.ribbe, oblique plassering på probe

Interfasciell teknikk. Nålføring: In-plane fra medialt til lateralt, til kontakt med 2.ribbe. LA 10ml. Vil spres seg rundt MCBN og ICBN.

Alternativt: deponering av 10ml LA i plan mellom Serratus Ant (SAM) og Pectoralis minor (Pm) (Se ve bilde under, nål avmerket som gul strek).

Figuren under viser hvordan ICBN sitt innervasjonsområde på innsiden av overarmen og hvordan den kommer ut gjennom M.Serratus Anterior og passerer i axillen, over Conjoint Tendon (se Latissimus Dorsi på figuren).

God prognostisk faktor: pasienten angir følelse av hevelse i armen.

N.Radialis (C5-T1, posteriore cord):

Motorikk:

Til albuekirurgi: M.Triceps (ikke nok for håndkirurgi).

Til håndkirurgi: Strekk/ekstensjon i MCP-rekken (innerveres av PIN) + tommelretropulsjon.

Retropulsjon; håndflate ned, løft av tommel rett opp, : M.Ext poll long.

Håndleddsstrekk (ekstensjon).

Sensorikk: Dorsal 1. web space.

N.Medianus (C5-T1, lateral og medial cord):

Motorikk: Tommelfleksjon, ytterste ledd (M.Flexor Poll Longus) og pronasjon av underarm.

Sensorikk: Thenar eminence

N.Ulnaris (C8-T1, Medial cord) :

Mototrikk: Finger abduksjon/adduksjon. Tommel adduksjon. Fingerfleksjon 4.+5.

Sensorikk: Hypothenar

N.Musculocutaneus (MCN) (C5-6, Laterale cord):

Motorikk: Armfleksjon (M.Biceps). Viktig ved blodtomhet på overarmen.

Sensorikk: lateralt på underarm

Rescue-blokk ved manglende effekt av axillarisblokk eller Supraclaviculær blokk etter at pasienten er kommet inn på operasjonsstuen og ligger i ryggleie: Sett LSIB på aktuelle cord eller Costoclaviculærblokk (hvis praktisk mulig å abdusere pasientens arm), med Xylocain.

Laterale cord: N.Musculocutaneus + N.Medianus

Mediale cord: N.Medianus + N.Ulnaris

Posteriore cord: N.Radialis + N.Axillaris

Innervasjon av håndens hud, musklatur og bein:

Rød: N.Ulnaris

Blå: N. Medianus

Grønn: N.Radialis

Gul: N.Musculocutaneous

Orange: Medial cutaneous nerve of the forearm

To små, viktige grener:

Fra N.Medianus: N.Interossus Anterior (AIN)

Fra N.Radialis: N.Interossus Posterior (PIN)

N.Interossus Anterior (AIN):

Avgår fra N.Medianus 5-8 cm distalt for laterale epicondyl

Motorikk: Innerverer dype fleksorer og flg ledd i håndleddet:

Sensorikk: Intercarpalleddene, radiocarpalleddet og distale radioulnarledd.

N.Interossus Posterior (PIN):

Avgår fra N. Radialis i albuenivå (like nedenfor).

Motorikk: Innerverer dype og superfisielle håndleddsekstensorer

Sensorikk: Dorsal kapsel av håndledd.

Plexus Brachialis: Dannes av anteriore rami av spinalnerver fra C5-C8 + Th1.

Flg innerveres ikke av Plexus Brachialis:

Deler av hud på innsiden av overarmen: innerveres av Intercostobrachial n (ICBN)Th1-2.

Hud over toppen av skulderen: innerveres Nn.Supraclavicularis (fra Plexus Cervicalis).

Fasciculus = cords