Skulderproteser settes inn hos elektive pasienter med revmatoid artritt (RA), primær artrose eller sekundær artrose (fraktursekvele, cuffartropati). Skulderproteser kan også være et godt alternativ ved behandling av pseudartroser i proksimale humerus.

Skulderprotese er også indisert som behandling av akutte frakturer i proksimale humerus. For pasienter med dislokerte 3- eller 4-partsfrakturer som er aktuell for operativ behandling er skulderprotese førstevalget hos pasienter over 70 år, men bør også være et tilgjengelig alternativ hos yngre pasienter dersom en ikke klarer å komme til mål med osteosyntese. Skulderprotese er vanligvis eneste behandling ved dislokerte collum anatomicum frakturer der blodsirkulasjonen til caput humeri er forventet å være utilstrekkelig. Hos unge pasienter kan primær osteosyntese av disse frakturene vurderes, men det er en stor risiko for senere behov for protese grunnet avaskulær nekrose. Se kapittel om Proksimal humerusfraktur.

Mens hemiproteser tidligere ble benyttet både til artrosepasienter og frakturpasienter har totalproteser blitt vanligere. I de senere årene har omvendte skulderproteser blitt mer og mer vanlig i bruk hos pasienter med dårlig rotator cuff funksjon, ved cuff artropati og ved fraktursekveler, særlig hos eldre pasienter. Revers protese kan også være et godt alternativ ved akutte frakturer. Ved en revers (omvendt) skulderprotese medialiseres og distaliseres rotasjonssentrum i skulderleddet slik at deltoidmuskulaturen får endret vektarm og dermed kan gi pasienten abduksjonskraft i skulderen selv om supraspinatussenen mangler. For å oppnå god funksjon er man imidlertid avhengig av en fungerende fremre og bakre rotatorcuff også med en revers protese. Revers-proteser har et bedre potensiale for akseptabel funksjon enn hemiproteser, men har noe mer komplikasjoner. Det er fortsatt ikke konsensus om hvilken type protese som bør benyttes ved akutte frakturer.

Ved vår avdeling brukes følgende proteser:

* Ved høy komorbiditet/begrenset funksjonsnivå

Hovedindikasjonen for protese i skulderen er smerter, spesielt hvilesmerter/nattlige smerter. Pasientene har nedsatt bevegelse og smerter. Ved cuffartropati har pasientene manglende kraft og smerter ved forsøk på abduksjon i skulderen. Pasienter uten smerter i skulderen bør ikke opereres med skulderprotese!

Klinisk undersøkelse

Bevegelsesutslag og muskelstyrke testes nøye preoperativt. Pasienten må ha god supraspinatus-funksjon ved anatomisk protese og må ha god deltoidfunksjon ved revers protese. Ved akutte frakturer må distal nevrovaskuær status sjekkes nøye.

Radiologisk utredning

• Røntgen av skulder (front, side, transskapulær projeksjon) er standard utredning.
• CT skulder kan være nyttig ved kartlegging av akutte frakturer. Lav terskel for CT utredning ved totalproteser (anatomisk og revers) ved mistanke om erosjon/beintap av glenoid. CT kan også benyttes for å vurdere fylde av cuff muskulaturen.
• MR benyttes for å kartlegge cuffskader og kan påvise caputnekrose i tidlig fase.

Walch klassifikasjon benyttes for klassifisering av glenoid. Vurdering av erosjon og retroversjon av glenoid er viktig både for korrekt plassering av glenoidkomponent og for å vurdere om det er behov for beingraft.

Ved skulderprotesekirurgi brukes vanligvis beach chair leie. Pasienten i TIVA og plexus anestesi. Standard perioperativ antibiotikaprofylakse, vanligvis Cefazolin 2g x 4 over 9 timer. Alltid drape i axillen for å redusere risiko for infeksjon med Propionibacterium acnes.

Anatomisk protese

Deltopectoral tilgang, hudinsisjon 45 grader på claviculas lengdeakse sentrert over coracoid. Vena cephalica identifiseres og en spalter det deltopectorale intervallet medialt for denne. Deltodmuskulaturen mobiliseres lateralt. Bicepssenetenodese. Setter holdesuturer i subscapularissenen og deler denne 1 cm medialt for bicepssenen. Løsner senen fra underliggende leddkapsel som eksideres. Utadroterer skulder og lukserer ut caput. Fjerner bicepssenen prokismalt for tenodesen. Ved hjelp av intramedullær sikteguide reseseres caput humeri. Ved hemiprotese måles størrelse av det reseserte caput for å bestemme protesestørrelse. Fjerner osteofytter. Ved totalprotese frilegges glenoid, det kan være utfordrende å få god tilgang til denne. Preparerer glenoid for glenoidkomponenten ved hjelp av APG+ instrumentarium. Deretter reames og klargjøres humeruskanalen for protesestammen som settes med 20-30 graders retroversjon. Vanligvis brukes usementert stamme dersom god proksimal støtte. Det bores forankringshull for 2 osteosuturer for subscapularissenen som tres rundt stammen når denne føres ned. Caput finnes i ulike diametere og høyder, samt både sentrisk og asentrisk, og øverste begrensning av caput skal normalt være 5-8mm høyere enn tuberculum majus. Diameter på caput skal være det samme som størrelsen på APG+ komponenten. Subscapularissenen sutureres tilbake i to lag. Deretter lagvis lukking.

• Link til operasjonsbeskrivelse Global Unite Anatomic
• Link til operasjonsbeskrivelse APG+.

Frakturprotese (hemiprotese)

Når frakturprotese planlegges bør operatør også ha erfaring i / beredskap for å sette en revers protese dersom konvertering blir aktuelt. Deltopectoral tilgang som ved anatomisk protese. Lange bicepshode identifiseres og brukes som landemerke. Gjør bicepssenetenodese. Åpne rotatorintervallet proksimalt og reseserer proksimale del av bicepssenen. Medialt for senen mobiliseres tuberculum minus og en setter holdesutur i subscapularissenen. Lateralt mobiliseres tuberculum majus og en setter holdesutur i supraspinatussenen og infraspinatussenen. Ved behov brukes meisel for å løsne tuberkler fra caput. Dersom cuff muskulatur vurderes å være dårlig bør en nå konvertere til revers protese. Caput fjernes og en måler protesestørrelse. Reamer i humerusmargkanalen. Prøvereponerer med stamme og caput. Tuberklene kan brukes for å bestemme høyden av protesen, disse skal ligge under caput. Dersom Global Unite protese benyttes skal tuberklene under frakturkragen på protesen. Det er viktig å unngå overstuffing, instabilitet er sjelden et problem. Det bores 4 hull for osteosuturer proksimalt på humerusskaftet. Protesestammen støpes så ned med 20-30 graders retroversjon. Unngå den minste (8mm) stammen hvis mulig. Tuberklene festes til frakturkragen. Det er helt avgjørende for operasjonsresultatet at tuberklene får godt feste, både mot hverandre og ned mot humerusskaftet, bruk ev bengraft fra caput humeri. Denne proteseoperasjonen er egentlig en cuff-operasjon! Til slutt lukking av rotatorintervallet.

Link til operasjonsbeskrivelse Global Unite Fracture

Revers protese

Ved akutt fraktur eller tidligere protese/osteosyntese benyttes deltopectoral tilgang. Ellers benyttes deltoid splitt med sabelincisjon eller rett incisjon lateralt for acromion. Holdesutur i deltoidmuskulaturen 6 cm distalt for acromion for å unngå skade av n. axillaris. Osteotomi gjennom fremre del av acromion med festet av deltoidmuskulaturen. Kommer da vanligvis rett inn på et blottlagt caput humeri. Ved hjelp av intramedullært sikteapparat gjøres caputreseksjon i nøytral versjon. Preparerer så glenoid og fester en Metaglen komponent som skal sitte distalt på glenoid. Deretter prepareres humerusskaftet for protesestamme av passe størrelse. Setter ned prøvestamme. Monterer en Glenosphere prøveprotese, en tilstreber å få plass til str 42. Viktig med overheng av Glenosphere-komponenten kaudalt på glenoid for å unngå impingement. Prøvereponerer så med polyetylen liner. En må som regel løsne kapsel medialt på humerusskaftet for å få protesen i ledd. Protesen skal være så stram at det er vanskelig å luksere den, men for stram protese øker risiko for deltoid fatigue og acromionfraktur. Fjerner prøveproteser og monterer den endelige Glenosphere komponenten. Deretter støpes protesestammen ned i humerus i nøytral versjon. Tilslutt monteres polyetylenforing og protesen reponeres. Deltoid sutureres tilbake med osteosuturer mot acromion. Deretter gradvis lukking.

Link til operasjonsbeskrivelse Delta Xtend.

Pasienter med økt risiko for tromboemboli får Fragmin 2500 IE sc x 1 6 timer postoperativt og 5000x 1 daglig under sykehusoppholdet. Armen leires i fatle de første dagene inntil muskelkontroll er gjenvunnet. Frakturprotese skal ha 3-punkt fatle, evt med abduksjonskloss i 6 uker. Rask oppstart av fysioterapi. Restriksjoner er oppsummert under:

Kontroll hos fysioterapeut etter 6 uker når restriksjonene kan avsluttes for å sikre at pasientene får god veiledning og for å sikre at de er kommet i gang med øvelser og blir informert om videre progresjon av øvelser. Deretter kontroll hos operatør etter 3 måneder med røntgen.

Revers protese har generelt mer komplikasjoner enn anatomiske. En skal derfor være tilbakeholden med bruk av revers protese hos pasienter under 70 år.

Infeksjon (1%)

Vanligvis lavgradig infeksjon pga Propionibacterium acnes. Ofte har pasienten murrende smerter helt fra primæroperasjonen. Ofte hissig rubor i hud. Det er viktig å sikre gode prøver før oppstart av behandling. Ved akutt infeksjon kan bløtdelsdebridement forsøkes, ellers 2 trinns revisjon av protesen.

Manglende tilheling av tuberkler

Ved frakturprotese. Konvertering til revers protese kan bli aktuelt avhengig av plager og funksjonsnivå.

Cuffruptur

Vanligvis grunnet degenerativ supraspinatussene. Økende smerter og nedsatt funksjon etter anatomisk totalprotese og hemiprotese. Kan behandles med konvertering til revers protese

Proteseløsning

Sjelden. Som regel behov for revisjon av protesen. Ved løsning av glenoid er det oftest nødvendig med beingraft.

Luksasjon

Sjelden. Ved anatomisk protese er det mulig å konvertere til revers protese. Ved revers protese skiftes til tykkere og/eller mer constrained liner, ev. større glenosphere.

Fraktur av acromion (1%)

Komplikasjon etter revers protese. Som regel plutselige smerter 2-8 måneder postoperativt etter en periode med god progresjon. Behandles i de fleste tilfeller konservativt, men osteosyntese kan være aktuelt.

Periprostetisk fraktur (1%)

Behandles med revisjonsprotese, plateosteosyntese eller konservativt.

Målet med proteseinngrep i skulderen er å gi pasienten en smertefri skulder. Bevegelsen blir sjelden normal selv etter protesekirurgi, og smerter er derfor hovedindikasjon for inngrepet. Ved anatomisk totalprotese for artrose og ved revers protese for cuff artropati kan en hos de fleste pasientene oppnå smertefrihet og relativt gode bevegelsesutslag. Ved frakturer, og spesielt ved fraktursekvele, er ofte resultatene derimot dårligere. Også i denne gruppen klarer likevel de fleste pasientene etter hvert å få hånden opp på hodet, men i mindre grad bak på ryggen. God funksjon av rotator cuff muskulaturen er avgjørende for resultatet. Det er derfor essensielt å tilstrebe godt feste av subscapularissenen ved anatomisk protese og godt feste av tuberklene ved frakturprotese.