//
 
Barneortopedi (VV)HofterEpifysiolysis capitis femoris

Epifysiolysis capitis femoris

19.03.2023•Versjon 0.11

Epifysiolysis capitis femoris 

Epifysiolysis Capitis Femoris (ECF) kalles også Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) og Slipped Upper Femoral Epiphysis (SUFE).

 

Ved ECF skjer en løsning og glidning av epifysen i proksimale femur slik at denne glir bakover, medialt og distalt. Glidningen skjer typisk hos barn i vekstspurt, dvs i 12-14 års alderen. Barna er ofte litt overvektige. 25 % av glidningene skjer bilateralt, men sjelden samtidig.

 

Bildene under viser typisk utrotert stilling på venstre ux på grunn av deformiteten (bildet under til venstre). Klein's linje avslører tidlige og lettgradige glidninger (bildet under til høyre).

 

 

Man skiller mellom «preslip» (eng.), akutt, akutt på kronisk og kronisk glidning. Dette betyr at noen barn kan ha gradvis glidning med intermitterende smerteplager og halting, mens andre får en akutt glidning med smerter etter eksempelvis et fall.

 

På bildet under ser man en uttalt glidning av venstre kaput femoris, med en Slip Angle (SA) på ca 60 grader (målt i frontalplanet).

 

 

Glidningen kan av og til være vanskelig å oppdage dersom den er veldig moderat. Tilstanden skal mistenkes hos alle barn i vekstspurt med nyoppståtte hoftesmerter. Røntgenbilde av bekken front og aktuelle hofte kan avsløre tilstanden.

Tidsskriftet for Dnlf publiserte nylig en utmerket artikkel om ECF; https://tidsskriftet.no/2021/11/klinisk-oversikt/epifysiolyse-av-larbenshodet

 

Diagnosekode ICD-10: M 93.0.

Klinikk 

  • Typisk sykehistorie, akutt eller kronisk, med smerter i hoften, evt utstrålende til lår eller kne.
  • Ved klinisk undersøkelse finner man typisk smerter og nedsatt innrotasjon. Benet ligger spontant utrotert.
  • Grad av glidning måles på røntgenbilder eller MR.
  • Vurdèr grad av glidning, stabilitet, og eventuell bilateral affeksjon.
  • Viktig å vurdere om barnet kan belaste benet eller ikke med tanke på stabilitet (Loder's klassifikasjon).

Diagnostikk 

Diagnosen stilles ut fra røntgenbilder av bekken front og side (Lauenstein) av hoftene.

 

 

Det er lett å erkjenne en stor glidning (over), men en lett glidning kan være vanskelig å identifisere. MR kan bidra til å avklare diagnosen. CT og UL er sjelden nyttig. Det kan sees metafysære påleiringer dersom det har vært en glidning over flere uker (kronisk).

 

Klein’s linje viser om hele kaput er under linjen som indikasjon på glidning.

 

Andre tegn på glidning:

 

Hvor stor er glidningen?

 

Bruk Southwick’s vinkel på sidebildet:

 

Gldiningen kan også beskrives som mild, moderat eller uttalt (tegning under).

Klassifikasjon 

Akutt eller kronisk?

  • Preslip: smerter i hoften uten glidning. Økt tykkelse av vekstskiven.
  • Akutt glidning: symptomer < 3 uker før en akutt hendelse
  • Kronisk: symptomer > 3 uker
  • Akutt på kronisk: symptomer > 3 uker med plutselig oppstått økte smerter/plager

 

Grad av glidning: Måles ut fra front- og sidebildet (Southwick).

 

 

Loders klassifikasjon for å skille typen glidning:

  • Stabil: kan belaste med eller uten støtte
  • Ustabil glidning: kan ikke belaste med eller uten støtte

Behandling 

  • Ø-hjelp innleggelse!
  • Sengeleie og avlastning i påvente av operasjon, evt videre diagnostikk.
  • Gjennomlysning
  • Strekkbord
  • Ikke forsøk aktiv reponering, men akseptèr den reposisjonen som evt kommer spontant.
  • Eneste unntaket her er ved sikkert akutte glidninger (adekvat traume uten symptomer i forkant). I slike sjeldne tilfeller vil epifysen være helt løs og man kan tillate meget forsiktig lirking under strekk for å optimalisere reposisjonen.
  • Tilgang forfra på kollum mot senter av hodet. Sjekk ROM under gjennomlysning!!
  • Skruefiksasjon in situ med Olmed barnehofteskrue (alternativt 2,8 mm pinner x 3).
  • Skruen settes inn fra anterolateralt for å fange epifysen som har glidd bakover og nedover.
  • Plassering av pinne og skrue er vanskelig på grunn av patoanatomien og en krevende tilgang og kontroll.
  • Bruk tid på prosedyren. Tilstreb å få det helt riktig på første forsøk - unngå repeterende plassering av pinner og skruer.
  • Unngå penetrasjon av kaput med ledepinne og skrue (inn i leddet), sjekk også grundig at pinnen står der den skal stå - sentralt i kaput - og uten å gå inn i leddet.

 

 

Akutt kirurgisk dislokasjon av hoften med reposisjon og fiksasjon er risikabelt "i de fleste hender" og ikke anbefalt.

 

Fiksasjon av kontralateral hofte er indisert dersom det er tegn til glidning (glir bilateralt hos 25%), men dette gjøres ikke rutinemessig.

 

Ved store ( > 60 gr) og langvarige glidninger diskuteres behandlingsmulighetene innad i avdelingen før evt skruefiksasjon.

 

Skruen kan fjernes etter at vekstskiven har lukket seg dersom den gir plager eller pasienten veldig gjerne vil ha den fjernet.

Etterbehandling 

  • Postoperativt skal det opererte benet avlastes på krykker i 6 uker.
  • Det tillates touch-belastning med fotavvikling inntil 10 kg (dersom barnet er i stand til å kontrollere det). Det tillates at barnet hviler benet mot underlaget når barnet står.
  • Fysioterapi lokalt kan være til hjelp for å bedre bevegelighet, styrke og stabilitet etter tilheling av gjennomgått ECF.
  • Langvarige smerter og funksjonssvikt kan medføre atrofi, muskelsvekkelse og tap av kraft og stabilitet.
  • Trening under veiledning av fysioterapeut kan gjenopprette styrke, stabilitet og funksjon.

 

Det er som regel ikke behov for å fjerne skruen etter tilheling. Dersom skruen prominerer og gir lokale plager kan den enkelt fjernes dagkirurgisk gjennom en kort incisjon - i narkose. Husk da den litt spesielle anteriøre plasseringen av skruen. Fjerningen kan bli vanskelig på grunn av beindannelse over skruen, og denne blir vanskelig å finne.

Kontroll 

  • Poliklinisk kontroll 6 uker postoperativt med røntgen av bekken front og innskutt bilde av affisert hofte.
  • Gi pasienten og familien klar beskjed om å ta kontakt dersom symptomer fra den ikke-affiserte hoften.
  • Lav terskel for å ta røntgenbilde av ikke-affisert hofte med tanke på eventuell bilateral glidning.
  • Videre poliklinisk kontroll etter 4-6 måneder for å følge opp rehabiliteringen. Ta røntgen av motsatt hofte ved klinikk.
  • Poliklinisk kontroll etter behov, for eksempel hver 6. - 12. måned frem til utvokst.

Komplikasjoner 

  • Vedvarende redusert innrotasjonsevne i hoften er vanlig.
  • Kaputnekrose (AVN) kan oppstå i tilfeller med stor grad av glidning (15 %), spesielt om man har forsøkt aktiv reponering. AVN vil være synlig på røntgenbilder innen et år etter skaden.
  • Kondrolyse er en avsmalning av leddspalten som tegn på tap av bruskhøyde (7 %) og øker risikoen for artrose.
  • Redusert bevegelighet og smerter på grunn av deformitet kan skyldes impingement i hofteleddet (FAI). For å bedre bevegeligheten og unngå impingement kand det være aktuelt med korrigerende proksimal femurosteotomi (Southwick’s operasjon) eller keilektomi ved åpen kirurgisk dislokasjon av hofteleddet.

Kirurgi for deformitet etter ECF 

En følgetilstand med deformitet og hindret bevegelighet i hoften - ofte CAM-deformitet - er ikke uvanlig og kan vurderes for kirurgisk korreksjon med for eksempel Southwick's intertrokantære osteotomi. Ved denne osteotomien kan man korrigere proksimale femur i 3 plan samtidig; ekstensjon, valgisering og derotasjon.

 


Det kan i sjeldne tilfeller være indikasjon for å fjerne benet hinder for ROM ved hjelp av kirurgisk dislokasjon og såkalt "keilektomi". Indikasjonen vil i slike tilfeller være smerter og redusert ROM på grunn av impingement i kombinasjon med en åpenbar årsakssammenheng og en motivert pasient.

 

Prognose  

  • Det er økt risiko for et dårlig resultat ved større og ustabile glidninger. Tidlig diagnostikk og operasjon er viktig.
  • Prognosen er avhengig av hvor vellykket kirurgien er og om man unngår komplikasjoner.
  • Bilaterale ECF har dårligere prognose, likeledes om det foreligger andre og evt disponerende tilstander/sykdommer.
  • Det er generelt en økt risiko for artrose (ca 25 %). Undersøkelser har vist en økt risiko (ca 15 %) for totalprotese i hoften senere i livet.
  • Hofteprotese er sjelden aktuelt før etter 20 år.

Litteratur 

Nøkkelartikler

  1. Loder RT. Controversies in slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop North Am. 2006 Apr;37(2):211-21.
  2. Lehmann CL, Arons RR, Loder RT, et al. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop. 2006 May-Jun;26(3):286-90.
  3. Lowndes S, Khanna A, Emery D, et al. Management of unstable slipped upper femoral epiphysis: a meta-analysis. Br Med Bull. 2009;90:133-46.
  4. Raney EM, Freccero DM, Dolan LA, et al. Evidence-based analysis of removal of orthopaedic implants in the pediatric population. J Pediatr Orthop. 2008 Oct-Nov;28(7):701-4.

 

Referanser

  1. Loder RT, Aronsson DD, Dobbs MB, et al. Instructional course lecture: slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 2000 Aug;82-A(8):1170-88.
  2. Loder RT. Slipped capital femoral epiphysis. Am Fam Physician. 1998 May 1;57(9):2135-42.
  3. Shank CF, Thiel EJ, Klingele KE, et al. Valgus slipped capital femoral epiphysis: prevalence, presentation, and treatment options. J Pediatr Orthop. 2010 Mar;30(2):140-6.
  4. Fahey JJ, O'Brien ET. Acute slipped capital femoral epiphysis: review of the literature and report of ten cases. J Bone Joint Surg Am. 1965 Sep;47:1105-27.
  5. Loder RT, Aronson DD, Greenfield ML. The epidemiology of bilateral slipped capital femoral epiphysis: a study of children in Michigan. J Bone Joint Surg Am. 1993 Aug;75(8):1141-7.
  6. Loder RT. Controversies in slipped capital femoral epiphysis. Clin Orthop North Am. 2006 Apr;37(2):211-21.
  7. Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, et al. Acute slipped capital femoral epiphysis: the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg Am. 1993 Aug;75(8):1134-40.
  8. Kallio PE, Mah ET, Foster BK, et al. Slipped capital femoral epiphysis. Incidence and clinical assessment of physeal instability. J Bone Joint Surg Br. 1995 Sep;77(5):752-5.
  9. Lehmann CL, Arons RR, Loder RT, et al. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop. 2006 May-Jun;26(3):286-90.
  10. Murray AW, Wilson NI. Changing incidence of slipped capital femoral epiphysis: a relationship with obesity? J Bone Joint Surg Br. 2008 Jan;90(1):92-4.
  11. Loder RT. The demographics of slipped capital femoral epiphysis. An international multicenter study. Clin Orthop Relat Res. 1996 Jan;(322):8-27.
  12. Matava MJ, Patton CM, Luhmann S, et al. Knee pain as the initial symptom of slipped capital femoral epiphysis: an analysis of initial presentation and treatment. J Pediatr Orthop. 1999 Jul-Aug;19(4):455-60.
  13. Nisar A, Salama A, Freeman JV, et al. Avascular necrosis in acute and acute-on-chronic slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop B. 2007 Nov;16(6):393-8.
  14. Aadalen RJ, Weiner DS, Hoyt W, et al. Acute slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1974 Oct;56(7):1473-87.
  15. Flynn JM, Widmann RF. The limping child: evaluation and diagnosis. J Am Acad Orthop Surg. 2001 Mar-Apr;9(2):89-98.
  16. Causey AL, Smith ER, Donaldson JJ, et al. Missed slipped capital femoral epiphysis: illustrative cases and a review. J Emerg Med. 1995 Mar-Apr;13(2):175-89.
  17. Loder RT, Greenfield ML. Clinical characteristics of children with atypical and idiopathic slipped capital femoral epiphysis: description of the age-weight test and implications for further diagnostic investigation. J Pediatr Orthop. 2001 Jul-Aug;21(4):481-7.
  18. Frick SL. Evaluation of the child who has hip pain. Othop Clin North Am. 2006 Apr;37(2):133-40.
  19. Aronsson DD, Loder RT, Breur GJ, et al. Slipped capital femoral epiphysis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Nov;14(12):666-79.
  20. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, et al. Surgical dislocation of the adult hip: a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 2001 Nov;83(8):1119-24.
  21. Spencer S, Millis MB, Kim YJ. Early results of treatment of hip impingement syndrome in slipped capital femoral epiphysis and pistol grip deformity of the femoral head neck junction using the surgical dislocation technique. J Pediatr Orthop. 2006 May-Jun;26(3):281-5.
  22. Ziebarth K, Zilkens C, Spencer S, et al. Capital realignment for moderate and severe SCFE using a modified Dunn procedure. Clin Orthop Relat Res. 2009 Mar;467(3):704-16.
  23. Slongo T, Kakaty D, Krause F, et al. Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a modified Dunn procedure. J Bone Joint Surg Am. 2010 Dec 15;92(18):2898-908.
  24. Meier MC, Meyer LC, Ferguson RL. Treatment of slipped capital femoral epiphysis with a spica cast. J Bone Joint Surg Am. 1992 Dec;74(10):1522-9.
  25. Lowndes S, Khanna A, Emery D, et al. Management of unstable slipped upper femoral epiphysis: a meta-analysis. Br Med Bull. 2009;90:133-46.
  26. Gage JR, Sundberg AB, Nolan DR, et al. Complications after cuneiform osteotomy for moderately or severely slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1978 Mar;60(2):157-65.
  27. Hall JE. The results of treatment of slipped femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Br. 1957 Nov;39-B(4):659-73.
  28. Park S, Hsu JE, Rendon N, et al. The utility of posterior sloping angle in predicting contralateral slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 2010 Oct-Nov;30(7):683-9.
  29. National Institute for Health and Care Excellence. Open reduction of slipped capital femoral epiphysis. Jan 2015 [internet publication].
  30. Tudisco C, Caterini R, Farsetti P, et al. Chondrolysis of the hip complicating slipped capital femoral epiphysis: long-term follow-up of nine patients. J Pediatr Orthop B. 1999 Apr;8(2):107-11.
  31. Sink EL, Zaltz I, Heare T, et al. Acetabular cartilage and labral damage observed during surgical hip dislocation for stable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 2010 Jan-Feb;30(1):26-30.
  32. Ziebarth K, Domayer S, Slongo T, et al. Clinical stability of slipped capital femoral epiphysis does not correlate with intraoperative stability. Clin Orthop Relat Res. 2012 Aug;470(8):2274-9.
  33. Sankar WN, McPartland TG, Millis M, et al. The unstable slipped capital femoral epiphysis: risk factors for osteonecrosis. J Pediatr Orthop. 2010 Sep;30(6):544-8.
  34. Parsch K, Weller S, Parsch D. Open reduction and smooth Kirschner wire fixation for unstable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 2009 Jan-Feb;29(1):1-8.
  35. Palocaren T, Holmes L, Rogers K, et al. Outcome of in situ pinning in patients with unstable slipped capital femoral epiphysis: assessment of risk factors associated with avascular necrosis. J Pediatr Orthop. 2010 Jan-Feb;30(1):31-6.
  36. Chen RC, Schoenecker PL, Dobbs MB, et al. Urgent reduction, fixation, and arthrotomy for unstable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 2009 Oct-Nov;29(7):687-94.
  37. Peterson MD, Weiner DS, Green NE, et al. Acute slipped capital femoral epiphysis: the value and safety of urgent manipulative reduction. J Pediatr Orthop. 1997 Sep-Oct;17(5):648-54.
  38. Rattey T, Piehl F, Wright JG. Acute slipped capital femoral epiphysis. Review of outcomes and rates of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Am. 1996 Mar;78(3):398-402.
  39. Tokmakova KP, Stanton RP, Mason DE. Factors influencing the development of osteonecrosis in patients treated for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 2003 May;85-A(5):798-801.
  40. Palocaren T, Holmes L, Rogers K, et al., Outcome of in situ pinning in patients with unstable slipped capital femoral epiphysis: assessment of risk factors associated with avascular necrosis. J Pediatr Orthop. 2010 Jan-Feb;30(1):31-6.
  41. Ramachandran M, Ward K, Brown RR, et al. Intravenous bisphosphonate therapy for traumatic osteonecrosis of the femoral head in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2007 Aug;89(8):1727-34.
  42. Raney EM, Freccero DM, Dolan LA, et al. Evidence-based analysis of removal of orthopaedic implants in the pediatric population. J Pediatr Orthop. 2008 Oct-Nov;28(7):701-4.
  43. Wensaas, A., Svenningsen, S., & Terjesen, T. (2011). Long-term outcome of slipped capital femoral epiphysis: a 38-year follow-up of 66 patients. Journal of children's orthopaedics, 5(2), 75-82.
  44. Wensaas, A., Gunderson, R. B., Svenningsen, S., & Terjesen, T. (2014). Good long-term outcome of the untreated contralateral hip in unilateral slipped capital femoral epiphysis: Forty hips with a mean follow-up of 41 years. Journal of children's orthopaedics, 8(5), 367-373.
  45. Terjesen, T., & Wensaas, A. (2017). Prognostic factors for long-term outcome of chronic slipped capital femoral epiphysis treated with fixation in situ. Journal of children's orthopaedics, 11(2), 114-119.
  46. Wensaas, A., Wiig, O., Hellund, J. C., Khoshnewiszadeh, B., & Terjesen, T. (2017). Magnetic resonance imaging at primary diagnosis cannot predict subsequent contralateral slip in slipped capital femoral epiphysis. Skeletal radiology, 46(12), 1687-1694.
  47. Wensaas, A., Gunderson, R. B., Svenningsen, S., & Terjesen, T. (2012). Femoroacetabular impingement after slipped upper femoral epiphysis: the radiological diagnosis and clinical outcome at long-term follow-up. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 94(11), 1487-1493.
Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play