Epifysiolysis capitis femoris

Epifysiolysis Capitis Femoris (ECF) kalles også Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) og Slipped Upper Femoral Epiphysis (SUFE).

Epifysiolysis capitis femoris (ECF), også kjent som SCFE, er en tilstand hvor epifysen i proksimale femur løsner og glir bakover, medialt og distalt i forhold til lårbenshalsen. Tilstanden forekommer vanligvis hos barn og ungdom i vekstspurten, vanligst i alderen 12-14 år, og har en høyere forekomst hos barn med overvekt. Glidningen er ofte bilateralt hos 25 % av pasientene, men sjelden samtidig.

Tilstanden er klassifisert som enten stabil (barnet kan belaste benet) eller ustabil (barnet kan ikke belaste benet), og kan videre deles inn i akutt, kronisk, og akutt-på-kronisk. Denne distinksjonen er avgjørende for behandlingsvalg og prognose.

Bildene under viser typisk utrotert stilling på venstre ux på grunn av deformiteten (bildet under til venstre). Klein's linje avslører tidlige og lettgradige glidninger (bildet under til høyre).

Man skiller mellom «preslip» (eng.), akutt, akutt på kronisk og kronisk glidning. Dette betyr at noen barn kan ha gradvis glidning med intermitterende smerteplager og halting, mens andre får en akutt glidning med smerter etter eksempelvis et fall.

På bildet under ser man en uttalt glidning av venstre kaput femoris, med en Slip Angle (SA) på ca 60 grader (målt i frontalplanet).

Glidningen kan av og til være vanskelig å oppdage dersom den er veldig moderat. Tilstanden skal mistenkes hos alle barn i vekstspurt med nyoppståtte hoftesmerter. Røntgenbilde av bekken front og aktuelle hofte kan avsløre tilstanden.

Tidsskriftet for Dnlf publiserte en utmerket artikkel om ECF; https://tidsskriftet.no/2021/11/klinisk-oversikt/epifysiolyse-av-larbenshodet

Diagnosekode ICD-10: M 93.0.

Typisk sykehistorie, akutt eller kronisk, med smerter i hoften, evt utstrålende til lår eller kne. Ved klinisk undersøkelse finner man typisk smerter og nedsatt innrotasjon. Benet ligger spontant utrotert.

Symptomer varierer avhengig av glidningens varighet og omfang:

• Akutt glidning gir plutselige, sterke hoftesmerter som kan stråle til lår og kne, og benet ligger ofte utadrotert.
• Kronisk glidning gir mer gradvis utvikling av hoftesmerter og halting.
• Akutt-på-kronisk glidning kan gi forverring av kroniske symptomer etter en akutt skade.

På klinisk undersøkelse finner man redusert innadrotasjon og abduksjon. Ved bilateral affeksjon bør man vurdere muligheten for underliggende endokrinologiske eller metabolske lidelser.

Viktig å vurdere om barnet kan belaste benet eller ikke med tanke på stabilitet (Loder's klassifikasjon).

Diagnosen stilles primært ved hjelp av røntgenbilder av bekken og affisert hofte i front og side (Lauenstein) projeksjoner.

Det er lett å erkjenne en stor glidning (over), men en lett glidning kan være vanskelig å identifisere. MR kan bidra til å avklare diagnosen. CT og UL er sjelden nyttig. Det kan sees metafysære påleiringer dersom det har vært en glidning over flere uker (kronisk).

Klein’s linje kan avsløre tidlige og lette glidninger og viser om hele kaput er under linjen som indikasjon på glidning.

Andre tegn på glidning:

Hvor stor er glidningen?

Southwick's vinkel måles på sidebildet for å vurdere glidningens grad. En slip angle over 30 grader indikerer moderat glidning, mens over 50 grader anses som alvorlig.

Glidningen kan også beskrives som mild, moderat eller uttalt (tegning under).

MR kan være nødvendig for å oppdage subtile glidninger og vurdere epifysens stabilitet når røntgenbilder ikke er entydige. CT og ultralyd har begrenset nytte.

Det er viktig å utelukke andre tilstander med lignende symptomer, inkludert:

• Hofteleddsdysplasi
• Legg-Calvé-Perthes sykdom
• Hoftedysplasi
• Septisk artritt i hoften

SCFE kan klassifiseres basert på symptomvarighet og stabilitet:

• Akutt: Symptomer i mindre enn 3 uker før en akutt hendelse.
• Kronisk: Symptomer i mer enn 3 uker.
• Akutt-på-kronisk: Kroniske symptomer med en akutt forverring.

Stabilitetsvurdering (Loder's klassifikasjon):

• Stabil: Pasienten kan belaste benet med støtte.
• Ustabil: Pasienten klarer ikke å belaste benet, noe som innebærer større risiko for komplikasjoner som avaskulær nekrose (AVN).

Grad av glidning: Måles ut fra front- og sidebildet (Southwick).

Pasienter med SCFE legges inn som øyeblikkelig hjelp, og kirurgisk stabilisering er standard behandling.

• Stabil glidning (mindre enn 50 grader) behandles vanligvis med in situ skruefiksasjon med en barneolmedskrue eller teleskoperende skrue. Det er viktig å unngå aktiv reponering for å minimere risikoen for AVN.
• Ustabil eller alvorlig glidning (over 50 grader): Kirurgisk reposisjon vurderes, eventuelt ved åpen teknikk (RH). Akutt kirurgisk dislokasjon av hoften med reposisjon og fiksasjon er risikabelt "i de fleste hender" og ikke anbefalt, eventuelt henvises barneortopedisk seksjon, RH.
  Ved store ( > 60 gr) og langvarige glidninger diskuteres behandlingsmulighetene innad i avdelingen før evt skruefiksasjon.

Profylaktisk fiksasjon av den kontralaterale hoften vurderes ved høy risiko for bilateral glidning, spesielt hos overvektige barn eller de med hormonelle forstyrrelser, eller dersom det er tegn til glidning (glir bilateralt hos 25%), men dette gjøres ikke rutinemessig på DS.

Skruen kan fjernes etter at vekstskiven har lukket seg dersom den gir plager eller pasienten veldig gjerne vil ha den fjernet.

• Ø-hjelp innleggelse!
• Sengeleie og avlastning i påvente av operasjon, evt videre diagnostikk.
• Gjennomlysning
• Strekkbord
• Ikke forsøk aktiv reponering, men akseptèr den reposisjonen som evt kommer spontant.
• Eneste unntaket her er ved sikkert akutte glidninger (adekvat traume uten symptomer i forkant). I slike sjeldne tilfeller vil epifysen være helt løs og man kan tillate meget forsiktig lirking under strekk for å optimalisere reposisjonen.
• Tilgang forfra på kollum mot senter av hodet. Sjekk ROM under gjennomlysning!!
• Skruefiksasjon in situ med Olmed barnehofteskrue (alternativt 2,8 mm pinner x 3).
• Skruen settes inn fra anterolateralt for å fange epifysen som har glidd bakover og nedover.
• Plassering av pinne og skrue er vanskelig på grunn av patoanatomien og en krevende tilgang og kontroll.
• Bruk tid på prosedyren. Tilstreb å få det helt riktig på første forsøk - unngå repeterende plassering av pinner og skruer.
• Unngå penetrasjon av kaput med ledepinne og skrue (inn i leddet), sjekk også grundig at pinnen står der den skal stå - sentralt i kaput - og uten å gå inn i leddet.

• Postoperativt skal det opererte benet avlastes på krykker i 6 uker.
• Det tillates touch-belastning med fotavvikling inntil 10 kg (dersom barnet er i stand til å kontrollere det). Det tillates at barnet hviler benet mot underlaget når barnet står.
• Fysioterapi lokalt kan være til hjelp for å bedre bevegelighet, styrke og stabilitet etter tilheling av gjennomgått ECF.
• Langvarige smerter og funksjonssvikt kan medføre atrofi, muskelsvekkelse og tap av kraft og stabilitet.
• Trening under veiledning av fysioterapeut kan gjenopprette styrke, stabilitet og funksjon.

Det er som regel ikke behov for å fjerne skruen etter tilheling. Dersom skruen prominerer og gir lokale plager kan den enkelt fjernes dagkirurgisk gjennom en kort incisjon - i narkose. Husk da den litt spesielle anteriøre plasseringen av skruen. Fjerningen kan bli vanskelig på grunn av beindannelse over skruen, og denne blir vanskelig å finne.

• Poliklinisk kontroll 6 uker postoperativt med røntgen av bekken front og innskutt bilde av affisert hofte.
• Gi pasienten og familien klar beskjed om å ta kontakt dersom symptomer fra den ikke-affiserte hoften.
• Lav terskel for å ta røntgenbilde av ikke-affisert hofte med tanke på eventuell bilateral glidning.
• Videre poliklinisk kontroll etter 4-6 måneder for å følge opp rehabiliteringen. Ta røntgen av motsatt hofte ved klinikk.
• Poliklinisk kontroll etter behov, for eksempel hver 6. - 12. måned frem til utvokst.

• Vedvarende redusert innrotasjonsevne i hoften er vanlig.
• Kaputnekrose (AVN) kan oppstå i tilfeller med stor grad av glidning (15 %), spesielt om man har forsøkt aktiv reponering. AVN vil være synlig på røntgenbilder innen et år etter skaden.
• Kondrolyse er en avsmalning av leddspalten som tegn på tap av bruskhøyde (7 %) og øker risikoen for artrose.
• Redusert bevegelighet og smerter på grunn av deformitet kan skyldes impingement i hofteleddet (FAI). For å bedre bevegeligheten og unngå impingement kand det være aktuelt med korrigerende proksimal femurosteotomi (Southwick’s operasjon) eller keilektomi ved åpen kirurgisk dislokasjon av hofteleddet.

En følgetilstand med deformitet og hindret bevegelighet i hoften - ofte CAM-deformitet - er ikke uvanlig og kan vurderes for kirurgisk korreksjon med for eksempel Southwick's intertrokantære osteotomi. Ved denne osteotomien kan man korrigere proksimale femur i 3 plan samtidig; ekstensjon, valgisering og derotasjon.

Det kan i sjeldne tilfeller være indikasjon for å fjerne benet hinder for ROM ved hjelp av kirurgisk dislokasjon og såkalt "keilektomi". Indikasjonen vil i slike tilfeller være smerter og redusert ROM på grunn av impingement i kombinasjon med en åpenbar årsakssammenheng og en motivert pasient.

• Det er økt risiko for et dårlig resultat ved større og ustabile glidninger. Tidlig diagnostikk og operasjon er viktig.
• Prognosen er avhengig av hvor vellykket kirurgien er og om man unngår komplikasjoner.
• Bilaterale ECF har dårligere prognose, likeledes om det foreligger andre og evt disponerende tilstander/sykdommer.
• Det er generelt en økt risiko for artrose (ca 25 %). Undersøkelser har vist en økt risiko (ca 15 %) for totalprotese i hoften senere i livet.
• Hofteprotese er sjelden aktuelt før etter 20 år.