Medikamentell smertebehandling
Adjuvante analgetika
Innledning
Adjuvante analgetika brukes oftest ved utfordrende /problemsmerter og typisk ved ikke tilfredsstillende effekt av opioider hvor eskalerende doser gir plagsomme bivirkninger. Før tilleggsmedikasjon gis bør kartlegging gjøres og opioidbehandlingen optimaliseres (dose, tidspunkter for administrasjon, administrasjonsform, behovsmedikasjon eller rotasjon). Type og årsak til smertene har betydning for valg av adjuvante smertestillende medikamenter Kartlegging bør rettes spesifikt om smerten har nevropatisk karakter. Nevropatiske smertekomponenter er vanligste årsak til bruk av antiepileptika og antidepressiva, mens spesielle smertetilstander som f.eks. hodepine ved hjernemetastaser og kapselspreng i lever kan respondere godt på steroider.
Antiepileptika
I praksis forsøkes ofte først antiepileptika spesielt der nevropatiske smerter er mistenkt. Retningslinjer åpner for bruk, men metaanalyser viser ingen sikker gruppeeffekt brukt adjuvant til opioider. Subgrupper av pasienter med sikker nevropatisk smerte kan derimot ha effekt. I praksis forsøkes ofte først et gabapentinoid (gabapentin eller pregabalin) og deretter bør man bytte til et medikament med annen virkningsmekanisme. For eksempel: gabapentin til maksimalt tolererte doser ga ikke tilfredsstillende effekt, bytt til duloxetin.
| Gabapentin |
|
Vanlige virksomme vedlikeholdsdoser er 600–1200 mg fordelt på to doser.
Oppstart
Opptrapping
Dosebegrensende bivirkninger
|
| Pregabalin |
|
Vanlige virksomme vedlikeholdsdoser er 150–300 mg fordelt på to doser.
Oppstart
Opptrapping
Dosebegrensende bivirkninger
|
I tillegg har valproat og karbamazepin effektdata ved kreftrelatert nevropatisk smerte.
Antidepressiva
Kan anbefales utprøvd hos pasienter med dårlig smertekontroll og redusert stemningsleie hvor det vurderes oppstart av adjuvante analgetika. Retningslinjer åpner for bruk, men begrenset evidens.
| Duloxetin (Antideppressiv/SNRI) |
|
Ofte førstevalg ved perifer nevropati. Vanlig effektiv dose 60–120 mg daglig.
Oppstart
Opptrapping
|
| Venlafaksin (Antideppressiv/SNRI) |
|
Alternativ til duloxetin.
Anbefalt oppstartsdose: 37,5 mg x 1, vanlig effektiv dose 150–225 mg daglig.
|
| Amitriptylin (Tricyklisk antidepressiva) |
|
Generelt like effektivt som andre antidepressiva. Vanlige virksomme vedlikeholdsdoser er 25–75 mg, ca. 1 uke før effekt.
Oppstart
Opptrapping
Dosebegrensende bivirkninger
|
Steroider
Steroider brukes ofte mot smerte fra tverrsnittslesjon (eller annen nervekompresjon), smerte forårsaket av svulst i et avgrenset organ/kavitet (hjernemetastase, «leverspreng» etc.) eller stråleindusert inflammasjon. Lang tradisjon som adjuvans til opioider, men systematiske gjennomganger viser usikker effekt på smerter og norsk randomisert klinisk studie viste ikke analgetisk effekt, men på fatigue og anoreksi. Pasienter som kan ha effekt av steroider må selekteres.
Deksametason 4–8 mg x 1 p.o. morgen er typisk vedlikeholdsdosedose. Eventuelt kan 16 mg x1 brukes ved oppstart ved behov for rask effekt, etter opptrapping eller ved tverrsnittslesjon. Seponer ved manglende effekt, trapp ellers ned til laveste effektive dose. Kan bråseponeres ved bruk < 3 uker. Ved bruk > 3 uker skal dosen halveres ukentlig til minste dose før seponering.
Vær oppmerksom på bivirkninger ved langtidsbruk av kortikosteroider. Bivirkninger ved korttidsbruk er hyperglykemi og forvirring hos eldre. Vurder gastroprofylakse med protonpumpehemmer hos pasienter med gastroøsofageal reflukssykdom, tidligere ulcus, eller de som utvikler dyspepsi.
| Hydrokortison |
|
Potens¥ 1 (ref.) Ekvivalent dose¥ 20 mg. Væskeretensjon® ++ Biologisk virketid* 8–12 timer Tilgjengelig i Norge som i.v. Mulige fordeler Tilgjengelighet Mulige ulemper Kun i.v. Lav potens Større grad av væskeretensjon |
| Prednisolon |
|
Potens¥ 4 Ekvivalent dose¥ 5 mg Væskeretensjon® + Biologisk virketid* 12–36 timer Tilgjengelig i Norge som p.o. Mulige fordeler Tilgjengelighet Mulige ulemper Kan kun gis p.o. Noe væskeretensjon |
| Metylprednisolon |
|
Potens¥ 5 Ekvivalent dose¥ 4 mg Væskeretensjon® 0 Biologisk virketid* 12–36 timer Tilgjengelig i Norge som p.o., i.m., i.v. Mulige fordeler Tilgjengelighet Finnes i mange adm. former Mulige ulemper Må ofte doseres 2 ganger daglig Smaker vondt |
| Deksametason |
|
Potens¥ 25–30 Ekvivalent dose¥ 0,75 mg Væskeretensjon® 0 Biologisk virketid* 36–54 timer Tilgjengelig i Norge som p.o., i.v., i.m. Mulige fordeler Mest potent Trenger bare doseres 1 gang daglig Mulige ulemper
|
® Mineralkortikoid effekt (retinerer Na+ og derved vann)
*ikke det samme som halveringstid (T1/2)) som er kortere
Lite brukte analgetika
Ketamin
Foreligger som ketamin eller enantiomeren s-ketamin (esketamin).
Brukes oftest i samråd med erfarne anestesileger ved smerteavdelingene. Manglende evidens og noen negative studier taler for at man bør bruke dette hos selekterte pasienter. Kan ha rask effekt ved depresjon.
Deksmedetomidin
Alfa2-reseptor agonist som virker litt raskere og lengre enn det billigere clonidin (som oftest tilsettes spinal analgesi). Brukes for intraktable smerter og spesielt ved opioid indusert hyperalgesi eller vanskelige nevrogene smerter. Også brukt for behandling av hyperaktivt av delirium. Er dyrt. Søk råd hos leger med erfaring.
Cannabinoider
Anbefales generelt ikke brukt som smertelindrende behandling. Påfallende mye diskutert ift. hvor lite god dokumentasjon som foreligger. De fleste retningslinjer anbefaler ikke bruk av cannabinoider pga. manglende dokumentasjon av effekt. Noen retningslinjer gir en svak anbefaling pga. marginale effekter og påregnelige bivirkninger. Andre retningslinjer omtaler ikke cannabinoider i det hele tatt.
Andre medikamenter i mer uvanlig bruk med smerte som indikasjon er bisfosfonater (forebygger skjelettrelaterte hendelser) og strontium. Bruk av disse medikamenter bør gjøres i samarbeid med erfarne klinikere.
Kilder
Se referanselisten (Anekar AA, 2022; Busse et al., 2021; Fallon et al., 2018; Finckenhagen M., 2018; Hardy et al., 2021; Kane et al., 2018; Kaasa, 2016; Legemiddelprodusenter, 2023; Nasjonal veileder for vanedannende legemidler, 2021; Oxford textbook of Palliative Medicine, 2021; Palliative Care Formulary, 2024; Paulsen et al., 2014; Schmidt-Hansen et al., 2017; Svendsen et al., 2011; UpToDate, 2024; Wood et al., 2018)
