Vitamin B12

Vitamin B12, kobalamin, er produsert av jordbakterier og finnes kun i animalsk mat. Et kosthold helt uten eller med kun små mengder kjøtt og fisk er derfor assosiert med kobalaminmangel. Kobalamin er en kofaktor i kun to intracellulære reaksjoner: remetylering av homocystein til metionin, der folat er metyldonor og omdanning av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A. Kobalaminstatus kan derfor bedømmes ved to metabolske markører i blodet: plasma homocystein (tHcy) og serum metylmalonat (MMA). Begge markørene øker med alder og redusert nyrefunksjon.

En lav pH i magesekken er nødvendig for å frigjøre kobalamin fra maten og nedsatt syreproduksjon gir derfor økt risiko for kobalaminmangel. Ved høye perorale doser kobalamin (1–2 mg) kan kobalamin passivt tas opp i proximale del av tynntarmen. For et aktivt opptak i terminale del av ileum er intrinisk faktor, produsert av magesekkens parietalceller, nødvendig. Antistoff mot intrinsisk faktor eller mot parietalcellene gir kobalaminmangel og pernisiøs anemi. Bakteriell overvekst i tynntarmen kan føre til malabsorbsjon av kobalamin. I plasma er 10–20 % av kobalamin bundet til transportproteinet transkobalamin, som leverer kobalamin til cellene, mens resten er bundet til transportproteinet haptokorrin. Hovedandelen av kroppens kobalaminlager finnes i lever og noe mindre i nyrene.

Mangel på kobalamin fører til en redusert omdanning av homocystein til metionin og opphopning av 5-metyltetrahydrofolat, som er metabolsk inaktivt ved kobalaminmangel og som derfor lekker ut i plasma og gir en falsk høy serum folatkonsentrasjon. Ved kobalaminsubstitusjon vil 5-metyltetrahydrofolat igjen gå intracellulært og serum folatnivået kan derfor reduseres etter oppstart av kobalamin behandling. Mangel på kobalamin og/eller folat fører til hypometylering av DNA og genomisk instabilitet. Det gir også defekt DNA-syntese, som blant annet resulterer i megaloblastiske forandringer i beinmargen og anemi med økt erytrocytt-MCV. I inntil 40 % av tilfeller med kobalaminmangel finner man imidlertid kun nevrologiske symptomer uten hematologiske tegn. Kobalaminmangel vil også øke nivået av serum MMA. Imidlertid er dette en relativt uspesifikk markør for kobalamin, da den i tillegg til alder og nyrefunksjon, påvirkes av fettsyrenedbrytning.

Moderat kobalaminmangel er hyppig hos gravide og hos spedbarn som eksklusivt ammes. Hos spedbarn er kobalaminmangel assosiert med forsinket psykomotorisk utvikling, spisevansker og obstipasjon.

• Mistanke om kobalaminmangel som årsak til nevrologiske eller psykiske plager hos voksne:
  • Polynevropati
  • Myelopati
  • Depresjon
  • Demens
• Utredning av anemi.
• Mistanke om kobalaminmangel hos gravide.
• Mistanke om kobalaminmangel som årsak til forsinket utvikling, nevrologiske symptomer, spisevansker og obstipasjon hos spedbarn.

Prøvemateriale

Serum (eventuelt heparin- eller EDTA-plasma)

Prøvetaking

Serumrør med gel

Unngå langvarig stase

Prøvebehandling

Blodet blandes ved å vende røret minimum 8 ganger straks etter prøvetaking. Prøven oppbevares stående i minst 30 minutter og sentrifugeres innen 2 timer.

Prøvevolum

Ønsket: 1,5 mL serum/tilsendt fullt serumrør med gel

Minimumsvolum: 0,5 mL avpip.serum

Holdbarhet og oppbevaring

Romtemperatur: 3 døgn

Kjøleskap: 7 døgn

Oppbevares 5 døgn på laboratoriet

Analysen utføres ved

Medisinsk biokjemi, SI

Analysekode

B12

Utføres

Øyeblikkelig hjelp

Daglig

Kommentarer til kliniske beslutningsgrenser

Laboratoriet benytter Abbott Alinity som analysemetode og beslutningsgrensene er basert på det.

De kliniske beslutningsgrensene er basert på endring i p-tHcy og s-MMA i pasientprøver som samtidig har normal nyrefunksjon (normal kreatinin eller GFR > 60) og folat > 20 nmol/L og gjennomgang av publiserte artikler (se referanser).

De metabolske markørene tHcy og MMA begynner begge å stige når s-kobalamin faller under 550 pmol/L hs voksne stiger kraftig når s-kobalamin faller under 275–325 pmol/L, som tegn på uttalt mangel. Hos barn begynner de metabolske markørene å stige allerede når serum kobalamin faller under 800 pmol/L.

Hos barn varierer kobalamin nivået med alderen: det er lavt første 6–10 måneder, høyt i småbarnalder ( > 800 pmol/L) og faller deretter til verdier som man ser hos voksne.

I svangerskapet reduseres s-kobalamin frem mot termin og stiger postpartum.

Lave verdier

Kobalaminmangel gir uspesifikke symptomer og kan være vanskelig å diagnostisere. Det er ikke nødvendig med ytterligere utredning dersom serum kobalamin ligger under kliniske beslutningsgrenser for mangel. Man kan imidlertid ha mangel ved høyere verdier og da kan det være aktuelt å måle tHcy eller MMA. Det er hos voksne vist at s-kobalamin > 300 pmol/L er assosiert med bedre genomisk stabilitet og derfor gunstig med tanke på degenerativ sykdom.

Hos gravide kvinner i svangerskapsuke 18 er s-kobalamin > 276 pmol/L assosiert med en adekvat kobalaminstatus hos barnet ved 6 måneders alder. I svangerskapet er både tHcy og MMA betydelig redusert og vanskelig å tolke. Det bør isteden benyttes beslutningsgrenser for serum kobalamin.

Ved utredning av kobalaminmangel hos nyfødte og småbarn bør man bruke tHcy som metabolsk markør, da MMA vanligvis er høy hos spedbarn og småbarn over er hele kobalamin-spekteret og derfor lite egnet som en markør på kobalaminstatus. Et plasma tHcy nivå over 6,3 µmol/L tyder på kobalaminmangel hos barn opptil 8 år.

Høye verdier

Forekommer hos voksne ved behandling med kobalamin, ved flere kreftsykdommer, bl.a. leukemier og hepatomer, primær polycytemi, og ved levercelleskade. Det kan foreligge en funksjonell intracellulær kobalaminmangel til tross for høye serumverdier, for eksempel ved alkoholisk levercirrhose. Ved ekstremt høye verdier ( > 800–1000 pmol/L) hos ikke-substituerte pasienter bør pasienten utredes.

Høye kobalaminverdier hos barn er normalt og skal ikke utredes.

se tabell Analytisk og biologisk variasjon