Klamydia

• Liberal prøvetakning hos kvinner under 25 år (Anbefaling).
• Ta alltid prøve fra vaginalveggen (Anbefaling).
• Kontrollprøve anbefales ikke rutinemessig, men ved komplisert infeksjon, manglende compliance, fortsatte symptomer, hos gravide, etter behandling med amoxicillin (prøven tas tidligst 4 uker etter avsluttet behandling) (Anbefaling).

Gonoré

• Prøve tas ut fra anamnese og symptomer (Anbefaling).
• Ved positiv nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) bør det tas dyrkning for resistensbestemmelse (Anbefaling).
• Kontrollprøve tas tidligst 2 uker etter avsluttet behandling (Anbefaling).

Mykoplasma

• Test ved symptomer og funn forenlig SOI eller ved PID, og behandle hvis mykoplasma påvises. Kontrollprøve 4-5 uker etter avsluttet behandling. Fast partner bør testes, men behandles kun ved positiv prøve for å hindre reinfeksjon av kvinnen. Asymptomatiske for øvrig skal ikke testes. (Anbefaling).

Syfilis

• Henvisning til spesialist ved mistenkt eller påvist sykdom (Anbefaling).

Akutt bekkeninfeksjon (PID)

• Henvisning til sykehus ved mistanke eller ved usikker diagnose (Anbefaling).

Tuboovarial abscess

• Henvisning til sykehus som øyeblikkelig hjelp (Anbefaling).
• Liberal og tidlig drenasje, også av små abscesser (Anbefaling).
• Utredning for malign sykdom hos postmenopausale (Anbefaling).

Trichomonas

• Test for andre SOI ved påvist trichomonas (Anbefaling).

Herpes

• Start antiviral behandling tidlig ved utbrudd (Anbefaling).
• Vurder suppresjonsbehandling ved hyppige residiv (Anbefaling).

Vulvovaginitt

• Screening for bakteriell vaginose (Anbefales ikke).
• Candidavaginitt: Dyrkning med resistensbestemmelse ved behandlingssvikt eller hyppige residiv (Anbefaling).

SOI: Klamydia, gonoré, mykoplasma, syfilis, trichomonas, herpes genitalis

Forekomst

Klamydia er den vanligste årsak til bakteriell SOI i Norge. Men forekomsten av gonoré har økt betydelig blant heteroseksuelle på få år, og resistensutviklingen for gonoré er bekymringsfull.

Risikofaktorer

Hyppig partnerskifte, risikosex (sex uten kondom; mannlig partner som har sex med menn (MSM); smitte i utlandet; utenlandsk partner).

Symptomer på SOI (klamydia, gonoré, mykoplasma)

Utflod, underlivssmerter, dyspareuni, dysuri og irregulære blødninger, men ofte asymptomatisk. (Syfilis: Primærutbrudd (genitalt sår); sekundærutbrudd med allmensymptomer).

Tiltak

Informasjon, testing og behandling for SOI bør rettes mot utsatte grupper som ungdommer, abortsøkere, flyktninger og kulturelle og seksuelle minoriteter.

Juridisk

Klamydia, gonoré og syfilis omfattes av Smittevernloven, og medfører pålagt smittesporing og gratis behandling (Blåreseptforskriften §4). Mycoplasma omfattes ikke av loven1.

• Penselprøve nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) gir mulighet for samtidig test for klamydia, gonoré og mykoplasma. Men mykoplasma rekvireres kun på indikasjon.
• Dyrkning (gonoré).
• Hjemmetest for klamydia og gonoré kan bestilles på helsenorge.no

Gravide: Se Bakterielle infeksjoner (Fødselshjelp (NGF))2.

Den vanligste bakterielle SOI i Norge. Ca 25000 tilfeller årlig3. Direkte kontaktsmitte ved vaginalt eller analt samleie. Inkubasjonstid 5-14 dager. Asymptomatisk hos 60- 80 %. Klamydiainfeksjon er assosiert med bekkeninfeksjon (PID), ekstrauterin graviditet, infertilitet og kroniske underlivssmerter.

Diagnose

• Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT).
• Penselprøve (NAT) fra cervix, vaginalvegg (høyest sensitivitet) og urethra, evt. fra anus, svelg. Kvinnen kan ta prøve fra vaginalveggen selv.
• Urinprøve (første urinporsjon) har lavere sensitivitet, men er nyttig hos asymptomatiske og når man ikke får tatt vaginalprøve.

Behandling4

• Doxycyklin (Doxylin®)100 mg tabletter x 2 i 7 dager, evt. 200 mg x 1 i 7 dager.
• Azitromycin (Azitromax®) 1g tablett som engangsdose ved dårlig compliance, kontraindikasjon mot doxycyklin (f.eks. isotretinoin-behandling for acne, graviditet). Resistensdrivende på mykoplasma. NB! kan gi forlenget QT-tid og arrytmi.
• Azitromycin (Azitromax®) 5 dagers kur ved samtidig påvist eller mistenkt mykoplasma 500 mg tablett dag 1, 250 mg (1/2 tablett) x 1 dag 2-5.
• Tilrådes å avstå fra samleie i 7 dager etter avsluttet kur.

Oppfølging4

• Kontroll tidligst etter 4 uker ved usikker compliance, vedvarende symptomer, PID, mulig reinfeksjon og hos gravide. Gravide bør testes på ny i siste trimester.
• Smitteoppsporing er lovpålagt. Smitteeksponerte undersøkes hos egen lege, og behandles uansett testresultat2.

Se ref. nr. 5.

Gonokokker i Norge ble inntil 2012 behandlet med kinoloner; i dag er det opp mot 80 % kinolonresistens. Gonoré kan påvises ved mikroskopi, NAT og ved dyrkning.

Testene har god spesifisitet og høy prediktiv verdi. NAT er sensitiv og anbefales for screening og kontroll; dyrkning gir i tillegg resistensbestemmelse.

Diagnose

• Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) tas i henhold til risiko.
• Dyrkning tas alltid ved påvist gonoré (NAT) før behandling, i risikogrupper, ved purulent cervicitt, underlivssmerter, PID. Prøven tas fra cervix/vaginalvegg, urethra (viktig hos hysterektomerte), evt. svelg og anus.

Behandling5

• Ceftriaxone (Ceftriaxon®) 1 g im som engangsdose.

Oppfølging

• Avstå fra samleie til kontrollprøven er negativ.
• Smitteoppsporing er lovpålagt, og alle seksuelle kontakter skal behandles2.
• Undersøkelse og behandling kan skje hos egen lege.
• Folketrygdloven yter full godtgjørelse av utgifter.
• Meldepliktig til MSIS, gruppe A-sykdom3.
• Kontrollprøve (NAT) tas 2 uker etter avsluttet behandling.
• Serologisk testing for HIV etter 2-3 måneder, testing for hepatitter og syfilis bør også vurderes pga. risikoatferd.

Se ref. nr. 6.

Symptomer som ved klamydiainfeksjon, men ofte asymptomatisk. Inkubasjonstiden er uviss (1-2 uker), og prøve bør tas minst 2 uker etter eksponering. Mykoplasma er assosiert med cervicitt og PID, men kun pasienter med symptomer og deres partnere skal testes. Det foreligger utstrakt makrolidresistens (50-70 %), og flere laboratorier tilbyr nå resistenstesting for makrolider.

Diagnose

• Man bør teste for mykoplasma ved cervicitt, ved PID og ved fortsatte symptomer etter doxycyklin-behandling for klamydiainfeksjon.
• NAT, kombinert test for klamydia og mykoplasma og gonoré. Penselprøve fra cervix/vaginalvegg/vestibulum (sensitivitet 80-95 %).
• Urinprøve anbefales ikke pga. lavere sensitivitet.

Behandling (5)

• Azitromycin (Azitromax®) 500 mg x 1 po dag 1; 250 mg x 1 po. i dag 2-5 til pasient og partner med positiv prøve.

• Engangsdose (1g po.) er resistensdrivende og anbefales ikke.

• Ved behandlingssvikt etter azitromycinbehandling, ved makrolidresistens:

  • Moxifloksacin (Avelox®) 400 mg x 1 po i 7 dager til pasient og partner med positiv prøve (ikke til gravide/ammende).
  • Ved PID: Moxifloksacin (Avelox®) 400 mg x 1 po i 14 dager.

• Tilrådes å avstå fra samleie i 7 dager etter avsluttet kur.

Oppfølging

• Kontrollprøve etter 4 uker anbefales kun ved forverring av symptomer eller hvis symptomene varer utover en måned.
• Sykdommen er ikke meldepliktig, men behandling av positiv partner anbefales for å hindre reinfeksjon hos indexpasienten.

Se ref. nr. 7.

Smitte med Treponema pallidum. «Den store imitator»; kan forårsake mange ulike symptomer. Forekomsten har økt betydelig blant menn som har sex med menn (MSM), og i noen grad blant heterofile kvinner og menn. I primærstadiet sees et ulcus («den harde sjanker»), mens sekundærstadiet (etter 2-24 mndr.) gir bakteriemi og systemiske symptomer som tretthet, glandelsvulst og utslett. Tertiærstadiet (etter 5-25 år) kan gi alvorlige cerebrale og kardiovaskulære skader. Intrauterin smitte kan gi misdannelser og fosterdød.

Smittemåte

• Seksuell kontakt, inkludert oral- eller analsex, sjeldent via sår i hud.
• Transplacentær smitte.

Symptomer og funn

• Ulcus på eksponert område genitalt/oralt/analt/annet sted ca. 3 uker (9-90 dager) etter smitte. Såret er uømt, har opphøyet fast kant med rød flate innenfor (primærstadium).
• Sekundær- og tertiærstadium omtales ikke her.

Diagnose

• Blodprøve (serologi), samt NAT fra sår er viktigst ved siden av klinikk.
• Test (serologi) ved mistanke om smitte, eller ved påvist gonoré.
• Henvis til spesialist (venerolog, infeksjonsmedisiner) ved mistenkt eller påvist syfilis.

Oppfølging

Behandling og smitteoppsporing er lovpålagt. Meldeplikten gjelder for primær, sekundær og tidlig latent syfilis (pas. er smittet innenfor det siste året), men ikke for sen latent syfilis (positiv serologi, men smittet for >1år siden). Behandling med penicillin innen uke 16-18. svangerskapsuke forhindrer føtal smitte hos 97 %.

Se ref. nr. 38.

Trichomonas er en sjelden SOI i Norge, men svært vanlig globalt. Høy forekomst i Russland og Baltikum. Test for andre SOI ved påvist trichomonas. Sykdommen er ikke meldepliktig.

Diagnose

• Intens kløe, svie og dysuri og illeluktende utflod, men 20 % asymptomatiske.
• Rikelig, skummende purulent utflod; pH > 4,5; positiv sniff-test.
• Vulvitt, vaginitt.
• Ofte samtidig bakteriell vaginose.
• Våtpreparat (0.9 % NaCl): bevegelige flagellater.
• NAT har høy sensitivitet og spesifisitet.

Behandling

• Metronidazol 500 mg x 2 po i 5-7 dager til pasient og partner.
• Avstå fra sex til behandlingen er gjennomført.
• Behandlingen er oftest effektiv, kontroll hvis vedvarende plager.

Se ref. nr. 9.

Definisjoner

• Ekte primærinfeksjon: første episode med HSV-1 eller HSV-2 hos en pasient uten antistoffer.
• Residiv: Reaktivering etter tidligere HSV-1 eller HSV-2 infeksjon.

Inkubasjonstiden er 5-7 dager. Smitter ved nærkontakt, genital- eller oralsex. Nær 30 % av gravide kvinner i Norge er seropositive for HSV-2, men under 10 % har hatt symptomer.

Symptomer og funn

• Primærinfeksjon: Smertefulle vesikler, sår og lokal glandelsvulst. Evt. høy feber, påvirket allmenntilstand. Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig. Varighet opp til 2-4 uker ubehandlet.
• Residiv: Svakere symptomer, prodromer, ofte få lesjoner. Varighet 5-7 dager.

Diagnose

• NAT fra lesjoner, cervix, hel hud. Prøven skiller mellom HSV1 og HSV2.
• Type-spesifikk serologi kan skille mellom primær- og sekundærutbrudd. Det kan være viktig i graviditet.
• Differensialdiagnoser: Candida, eksem og sjeldnere hudlidelser. Konferer hudlege/venerolog.

Behandling

Antiviral behandling lindrer og forkorter utbruddet. Den bør startes snarest mulig, og kontinueres så lenge det dannes nye lesjoner. Lokalbehandling anbefales ikke.

Aciklovir (Aciklovir®, Zovirax®), valaciklovir (Valtrex®), famciklovir er alle effektive.

• Ved primærutbrudd: Valaciklovir (Valtrex®) 500 mg x 2 po i 5-10 dager Alternativt: aciklovir (Zovirax®) 200 mg x 5 po i 5-10 dager.
• Ved residiv: valaciklovir (Valtrex®) 500 mg x 2 po i 3 dager Alternativt: aciklovir (Zovirax®, Aciklovir®) 800 mg x 3 i 2 dager.
• Lindrende behandling: NSAIDs, Xylocainkrem, sittebad ved vannlatning.
• Ved urinretensjon kan kateter bli nødvendig.
• Forebygge bakteriell sekundærinfeksjon.

Suppresjonsbehandling10
Ved hyppige anfall ( > 6 per år) residiv:

• Tbl. valaciklovir (Valtrex®) (500 mg x 1-2).

Aciklovir eller valcyklovir kan forskrives blå resept (§3b) for minst 3 måneders behandling. Må være virologisk verifisert før behandling, og innvilget fra HELFO «individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler». Behandlingen revurderes, evt. avbrytes etter 6-12 måneder.

I svangerskapet
Viser til Virale infeksjoner hos gravide (Fødselshjelp (NGF)).

Rådgivning

• Nøktern informasjon med vekt på hyppig forekomst og ofte asymptomatisk infeksjon.
• Informer kvinnen om å si at hun har hatt genital HSV ved svangerskapskontroll så det kan bli fulgt opp.
• Herpes genitalis er ikke meldepliktig.
• Økt risiko for evt. HIV smitte under utbrudd.

Se ref. nr. 11.