Radius og ulna skaftfrakturer

Antebrachiumfrakturer utgjør 40 % av alle pediatriske brudd, hvorav 80 % forekommer hos barn over 5 år. Disse bruddene oppstår typisk ved fall eller direkte traumer. Rotasjonsbevegelsene pronasjon og supinasjon er i gjennomsnitt 90°/90°, og minst 50°/50° er nødvendig for daglige aktiviteter.

Symptomer ved disse frakturene inkluderer smerte, hevelse, og deformitet i underarmen. Ved proksimale frakturer er det risiko for nerveskade på anterior (AIN) og posterior interosseous nerve (PIN). Viktig vurdering inkluderer også hudskader som kan indikere åpne brudd, og en nøye undersøkelse av nevrovaskulær status. Ipsilaterale skader, som brudd i håndledd, albue eller distale humerus, er ikke uvanlige.

Røntgen i front- og sideplan av håndledd, underarm og albue er standard for å vurdere bruddets omfang. Proksimale radius tuberositas brukes som landemerke for å vurdere eventuell rotasjonsfeilstilling. MR og CT kan være nødvendig ved komplekse frakturer eller for å avdekke skjulte skader.

Bruddene klassifiseres etter:

• Lokalisasjon: proksimalt, midtre eller distale tredje del
• Type: plastisk deformasjon, buckle, greenstick, komplett
• Dislokasjon: vinkling, forkortning og grad av rotasjon

Behandling varierer avhengig av bruddtype, dislokasjon og alder.
Grove feilstillinger bør reponeres tidlig for å redusere skade på bløtdelene. Behov for sedasjon vurderes ut fra barnets alder og grad av feilstilling.

Konservativ behandling

• Vinkelfeilstillinger:
  • På grunn av epifysevekst vil vinkelfeilstilling korrigeres med 10° per år.
  • Graden av endelig korreksjon er avhengig av barnets alder.
  • Rotasjonfeilstilling vil ikke korrigeres i vekst.
  • Bayonettdeformitet < 1cm vil korrigeres i vekst hos barn < 10 år.
  • Feilstilling bør ikke aksepteres for barn over 10 år.
• Plastisk feilstilling
  • Plastisk deformasjon av underarmen er ikke uvanlig hos barn opp til 8-10 års alder.
  • Oppretting kan forsøkes ved å anlegge et jevnt hardt bendepress over 5-10 minutter, men det er ofte vanskelig å korrigere.
  • Behandles med gips for smertestilling.
  • Barn < 4 år med deformitet < 20° kan gipsimobiliseres med lang gips i opptil 4 uker.
  • Barn > 4 år med plastisk deformitet > 20° som hindrer rotasjon bør reponeres.
• Greenstick fraktur
  • Inkomplette frakturer reponeres dersom det foreligger en klinisk feilstilling.
  • Ved reposisjon må frakturene ofte gjøres komplette.
  • Det anlegges høy gips dersom frakturen er > 2 cm fra distale fyseskive.
  • Gipstid 3-5 uker, kontroll etter 5 dager med røntgen
• Bruddet reponeres ved å manipulere og trykke på den siden med intakt periost.
• Det er viktig med tilstrekkelig foring som gir både plass for hevelse, samt gir god støtte til bruddet.
• Gipsen bør gi trepunkts-støtte.
• Bruddets nivå bestemmer hvilken posisjon armen skal gipses på grunn muskelkrefter i underarm:
  • proximale 1/3: supinasjon
  • midtskaft: nøytral
  • distale 1/3: pronasjon
• Gips imobilisering i 4-8 uker med overgang til kortgips etter 3-4 uker avhengig av tilhelingsgrad.

Operativ behandling

• Indikasjon: ustabile og ikke tilstrekkelig reponerte brudd etter at det er forsøkt lukket reposisjon. Åpne frakturer, floating elbow, refraktur, ihht alder

Ved dislokasjon > 10° og forkortning > 5 mm gjøres reposisjon i narkose, evt. åpen reposisjon med intern fiksasjon.

Pinning kan ikke benyttes på skaftbrudd.

Plateosteosyntese er aktuelt ved åpen fraktur, multitraume og/eller stort barn/tenåring.

Intramedullær nagling med påfølgende gipsimobilisering kombinert med gips er et godt alternativ.

Vær oppmerksom på rotasjonfeilstillinger (radius tuberositas som landemerke) og skader i håndledd og albue med tanke på Monteggia/Galeazzi-frakturer.

Distale metafysære antebrachiumfrakturer dislokerer nesten alltid i dorsal retning. Synlige feilstillinger indikerer ofte en vinkelfeilstilling > 20° og skal reponeres og gipses.

Ad latus feilsstillinger aksepteres såfremt det er god beinkontakt, > 50 % benbredde.

• Intramedullær fiksering: Radius reponeres først med innsetting av TEN nagle like proximalt for styloid radii, hvor man har kontroll over de to superficielle radiale nervene. Ulna reponeres og fikseres med TEN nagle enten antegrad gjennom olecranon eller retrograd fra den distale metafysen. Postoperativ gipsimobilisering i albue laske i 4-6 uker. Osteosyntese fjernes etter 6-9 mnd. Dette forutsetter solid callus dannelse.
• Plateosteosyntese: komminutte frakturer med interfragmentær del eller bentap hvor rotasjonstabilitet er vanskelig å oppnå med nagle er ideelle for plateosteosyntese.
• Ipsilateral suprakondylær fraktur: sammen med underarmsbrudd fører dette til "floating elbow". Tilstanden krever stabilisering av både suprakondylære- og underarmsfrakturer.

Gipsen bør være en bred laske som går godt over albuen og fjernes etter 4-6 uker avhengig av barnets alder.

Gipsimmobilisering varierer fra 4-6 uker, med tidlig røntgenkontroll etter 5-7 dager for å avdekke eventuelle endringer. Ved mistanke om glidning følges ytterligere kontroller etter én uke. Osteosyntese fjernes typisk etter 6-9 måneder, avhengig av bruddheling.

• Refraktur: Oppstår hos ca. 5 % av pasientene, særlig ved tidlig retur til sport.
• Malunion og synostose kan forekomme, særlig ved ufullstendig reposisjon eller hvis frakturen ikke stabiliseres tilstrekkelig.
• Kompartmentsyndrom: Risiko forbundet med alvorlige frakturer og må monitoreres tett etter reposisjon.
• Nerveskade: Skade på median, ulnar eller PIN kan oppstå, enten i forbindelse med selve skaden eller under kirurgi.

Prognosen er vanligvis god, men det er viktig å informere om risiko for refraktur. Barn oppfordres til å vente med kontaktidrett til bruddet er fullstendig tilhelet for å redusere risikoen for komplikasjoner.