Traumemottak

Målet er å redde liv og unngå forebyggbart funksjonstap for traumatisk skadde pasienter som kommer til UNN Tromsø. Dette gjøres gjennom systematisk behandling utfra ATLS-prinsippene ABCDE og en god organisering av mottaket og videre pasientforløp.

 

Godt samarbeid redder liv. Det oppnås med god kommunkasjon, respekt og gjennom optimalt benyttende av resurser og kompetanse. Disse retningslinjene er laget for å forenkle oppgavene for hvert enkelt teammedlem og slik legge til rette for et så godt fungerende traumeteam som mulig.

Traumemottak foregår i akuttmottaket 5. etasje på A2.529 der det er anledning til å ta imot to traumepasienter samtidig.

 

Blyfrakker, signalvester og beskyttelsesutstyr henger like utenfor. Pasientene kommer via ambulansegarasjen rett ved siden av, eller fra helikopterplatformen som leder til heisalleen i akuttmottaket.

 

Dersom prehospitale opplysninger tilsier at pasienten er i behov av nødkirurgi (eller annet operativt inngrep som ikke kan vente) bør traumeleder så tidlig som mulig ta stilling til om traumemottaket skal foregå på operasjonsstua. Hvis tiden tillater det, bør traumeteamet få orientering på akuttrommet. Ved tidsnød kan traumeleder be AMK sende ut varsel om oppmøte på operasjonsstua sammen med gruppealarm TRAUME. I alle tilfeller bør medlemmene i traumeteamet skifte til grønne operasjonsklær og bære merking av teamfunksjon.

 

Dersom det ikke er tatt noen beslutning om traumemottak på operasjonsstua inntil få minutter før pasienten ankommer sykehuset, bør traumemottaket foregå på akuttrommet i akuttmottaket.

 

Traumemottak på operasjonsstua følger de samme prinsipper for ABCDE.

 

Følgende kategorier pasienter er aktuelle for traumemottak på operasjonsstua:

• Hypoterm pasient med ustabil sirkulasjon eller uten sirkulasjon og antatt overlevelsespotensiale
• Druknet (sirkulasjonsløs) pasient som ansees å ha overlevelsespotensiale (ung alder, druknet i kaldt vann (< 6ºC), hodet under vann < 90 minutter)
• Pasient med potensielt livstruende penetrerende skader
• Pasient med stumpt traume, sirkulasjonssvikt og prehospital FAST positiv (utført av kvalifisert lege)
• Gravid kvinne med påvirket sirkulasjonsfysiologi etter stumpt eller penetrerende traume og foster > 24 uker
• Sekundærmottak fra andre sykehus der pasienten har hodeskade og et erkjent behov for rask nevrokirurgisk behandling
  
  

Så snart beslutning om traumemottak på operasjonsstua er tatt, utløser teamleder anestesi Nødalarm.

Ved mistenkt hypoterm hjertestans/aksidentell hypotermi < 32 ºC/drukning, og dermed ECMO-vurdering, varsler AMK:

 

Thoraxkirurg (98113)

Thoraxanestesivakt (98179)

Koordinator anestesisykepleier (98185)

Koordinator hjerteoperasjon (98152/26152/41470499)

Perfusjonist (98186/90926369)

 

I disse tilfellene har pasienten "rød løper" rett til hjerteoperasjonsstua (10/11) under pågående hjerte-lungerednng. Traumeteamet møter direkte utenfor operasjonsstue 10/11, mens ECMO-team gjør klart. Fokus ved pasientmottak er raskest mulig kanylering og etablering av flow. Rapportoverlevering må være kort og fokusert. Traumeundersøkelsen er sekundær. Traumeleder og undersøkende kirurg følger pasienten inn på stua i tillegg til personellet som driver hjertelungeredning. Resten av traumeteamet venter utenfor operasjonsstuen til kanyleringen er fullført.

 

Så snart pasienten er kanylert gjøres standard traumeundersøkelse, EFAST og TEE. Behov for stabiliserende kirurgi vurderes. Pasienten er transportabel til målrettet- eller helkropps-CT så snart ECMO-flow er etablert. Behov for slike undersøkelser vurderes individuelt men bør ha en lav terskel, også med tanke på traumer forårsaket av resuscitering og kanylering.

 

 

 

Traumeleder har mandat til å bestemme hvem som har adgang til traumemottaket. Begrensing av antall mennesker og trafikk er viktig for gode arbeidsforhold.

 

Ingen uten definert rolle i traumeteamet skal i utgangspunktet være til stede på traumestua.

 

Anbefalt påklædning

• Røntgenfrakk
• Vest med rolle
• Beskyttelsesutstyr (engangshansker, brille/skjerm, evt. engangsfrakk)

 

Traumeteamets sammensetning ved traumemottak på operasjonsstua

To operasjonssykepleiere inngår i traumeteamet. Sykepleier 2 fra akuttmottaket inngår ikke, mens sykepleier 1 fra akuttmottaket følger pasienten opp blant annet for å ivareta ID-merking, dokumentere på BEST-skjema og rekvirere radiologi og blodprøver.

 

*PR42249 Midlertidig ordning for å sikre kompetanse hos traumeteamleder

1. Varsling, samling og informasjon til traumeteamet

 

AMK vurderer innkomne meldinger, iverksetter forvarsling av traumeleder og varsling av traumeteamet. Oppdaterer traumeleder fortløpende.

 

Traumeteamet og evt spesielt innkalt personell møter etter varsling umiddelbart i traumestua i akuttmottaket for uniformering og informasjon og er deretter tilgjengelig inntil de blir dimittert. Ved bestemmelse om mottak på operasjonsstua kan traumeleder be AMK sende ut beskjed om oppmøte direkte på operasjonsstua sammen med gruppealarm TRAUME.

 

ATMIST føres opp fortløpende på dedikert tavle på traumestua.

 

2. Rekvisisjon av radiologiske undersøkelser og blodprøver, ID-merking

Sykepleier 1 i akuttmottaket rekvirerer røntgen.

 

Sykepleier 1 i akuttmottaket rekvirerer også blodprøver i form av AKTR Traume.

 

Sykepleier 2 i akuttmottaket forbereder Id-merking. Ved ukjent identitet opprettes foreløpig Id med betegnelsen Traume med løpenummer og innkomstdato istedenfor navn og fødselsnummer, slik: Traume 1 200414.

 

3. Ankomst pasient og rapport fra prehospitalt personell

Prehospital rapport avholdes som hovedregel mens pasienten ligger på ambulansebåre, før overflytting til skadebåre. Rapporten skal være kort og undertiden pågår ikke annen aktivitet på traumestua/operasjonsstue. Hvis pasienten har akutt livstruende tilstand ved ankomst, flyttes pasienten direkte over til traumebåre for livreddende tiltakt før prehospital rapport.

 

Medisinsk leder for prehospitalt team henvender seg til traumeleder og avgir rapport utfra ATMIST:

A: age

T: time

M: mechanism

I: injuries

S: signs and symptoms

T: treatment

 

Prehospitalt personell kan evt gi utfyllende opplysninger senere under traumemottaket.

 

4. Overflytting til traumebåre

Etter rapport flyttes pasienten over til traumebåre, evt operasjonsbord. Teamleder anestesi har ansvar for manuell in-line stabilisering (MILS) av cervikalcolumna og dirigerer overflyttingen.

Å kommunisere med pasienten og forklare planlagt forløp er sentralt for fremgangsrik samarbeid og opplevelse.

 

CM Trauma Mattress er CT-kompatibel, men ikke MR-kompatibel.

 

Punkt 5-9 skjer parallellt hvor livreddende tiltak har prioritet over diagnostikk.

 

5. Klipping av klær, applikasjon av varmluftsteppe og forvarmede ulltepper

Helt sentralt for å unngå å overseskader ellerforverre koagulopati.

Kan modifiseres ved bagatellmessige skader.

 

6. Etablering av 2 grove venekanyler (alternativt intraossøse tilganger), definitiv sikring av luftveier, applisering av monitoreringsutstyr, innlegging av blærekateter med temperaturmåler.

Perifer arteriekanyle har ikke prioritet over stabiliserende tiltak ved sirkulatorisk instabilitet.

 

For barn og lettere skadde pasienter kan krav om 2 grove venekanyler og innlegging av blærekateter modifiseres.

 

7. Primærundersøkelse

Følger ABCDE og styres av traumeleder. Parallelt med etablering av veneveier og monitoreringsutstyr, starter undersøkende kirurg primærundersøkelse basert på ATLS-prinsipper. Closed-loop kommunikasjon med traumeleder og team fortløpende.

 

For detaljer se ATLS/KITS-kursmateriale.

 

8. Supplerende undersøkelser

Rtg. thorax og bekken: Gjøres på indikasjon, direkte etter primærundersøkelse og stabiliserende tiltak.

 

FAST: Gjøres på indikasjon, etter røntgenundersøkelser.

 

Blodprøvetaking, herunder arteriell blodgass: Gjøres av teamleder anestesi, eller annen lege som delegeres til dette, samtidig med FAST, med kanyle i venstre arteria femoralis påmontert treveiskran med blodgassprøyte og hylse for blodprøveglass. Sykepleier 1 i akuttmottak står klar til å analysere arteriell blodgass, bioingeniør står klar til å ta blodprøver. Anestesilege fjerner kanyle og er ansvarlig for tilstrekkelig kompresjon over innstikkssted.

 

Ved bagatellmessige skader og/eller normale fysiologiske variabler kan traumeleder i samråd med teamleder anestesi bestemme at det ikke er behov for blodprøvetaking, eller at man kan nøye seg med konvensjonell venøs blodprøvetaking. Venøst blod er like egnet som arterielt blod for bestemmelse av samtlige variabler som analyseres i blodgassmaskin, bortsett fra PaO₂ og SaO₂. (PvCO₂ vil være ca 1 kPa høyere enn PaCO₂). Hvis pasienten ved ankomst allerede har perifer arteriekanyle, tas selvsagt alle blodprøver fra denne.

 

9. Stabiliserende tiltak

En del av primærundersøkelse. Følgende tiltak gjøres på indikasjon:

• Tranexamsyre IV bolus 1 g etterfulgt av infusjon 1 g innen 3 timer etter ulykken, hvis ikke gitt prehospitalt. Gis så snart venevei/intraossøs tilgang er etablert.
• Transfusjon, kan starte så snart venevei/intraossøs tilgang er etablert. Rekvisisjon av massiv transfusjonspakke ved anslått blodtap > 30% av blodvolumet.
• Thoraxdren, legges av undersøkende kirurg ved primærundersøkelse (ved stor grad av hast kan ketamin/esketamin gis iv eller im i stedet for lokalanestesi).
• Bekkenslynge eller laken og strekk/stabilisering av lange rørknokler appliseres ved primærvakt ortopedi.
• Nødthorakotomi

Etter hvert tiltak vurderes effekt.

 

10. Sekundærundersøkelse

Skal gjøres på traumestua når primærundersøkelse er klar. Hvis avvikende fysiologi, og operasjon eller røntgen ikke kan vente, må sekundærundersøkelse gjøres i etterkant. Følger topp til tå med hensikt å unngå missete skader. Undersøkende kirurg sammen med ortoped og evt organspesialist utfører dette.

 

11. Oppsummering og beslutning om nødkirurgi eller videre utredning

Traumeleder sammenfatter funn og respons på tiltak, etter kommunikasjon med teamleder anestesi.

 

Beslutter hvis pasienten skal direkte til operasjon for nødkirurgi, eller til videre utredning (traume-CT, angiografi).

 

Avklarer medisinsk ansvar i henhold til moderavdeling.

 

Hvis pasienten har normal fysiologi og ingen antatt alvorlige skader, kan traumeleder dimittere personell i traumeteamet.

Traumeleder

Traumeleder har øverste besluttsmyndighet og pasientansvar ved traumemottak ved UNN Tromsø inntil avdelingstilhørighet er bestemt.

 

Dersom vakthavende traumeleder er opptatt med annen virksomhet på dagtid skal traumelederfunksjonen ivaretas av annen dertil kompetent lege. Ved samtidig akutt kirurgi på kveld/natt skal vedkommende bakvakt ta over operasjonen og frigjøre traumeleder, alternativt skal traumebakvakt stille som traumeleder.

 

Før ankomst av pasient

• kommunisere med AMK
• beslutte om mottaket skal foregå på operasjonsstua.
• behov for personell i tillegg til traumeteamet
• behov for 0-minusblod før ankomst og deretter massiv transfusjonspakke, sammen med teamleder anestesi
• lede presentasjon og orientering tilpasset til hastegrad

 

Under traumemottaket

• lede traumemottaket og sørge for korrekt sekvens av tiltak og undersøkelser
• beslutte om videre plan, enten a) umiddelbar kirurgisk intervensjon, b) videre diagnostikk eller c) dimmitering av personell
• bør unngå direkte engasjement i praktiske gjøremål , og heller tilkalle dertil kompetent personell
• ved uunngåelig direkte engasjement i kirurgiske prosedyrer, omfordele traumelederrollen

 

Etter traumemottaket

• avgjøre moderavdeling
• Informere bakvakt traume og vakthavende på moderavdeling om skadeomfang, behandlingsplan
• sikre at pårørende tas hånd om og får informasjon.
• journalføre traumemottaket
• registrere personskadeskjema (i DIPS Arena: "Arena personskade")
• referere pasienten på morgenmøtet til gastrokirurgisk avd påfølgende hverdag
• gi tilbakemelding til henvisende sykehus når overført pasient
• delta på og lede oppsummering, når anledning

 

Traumebakvakt (gastrokirurgisk overlegevakt)

• bistand i traumelederfunksjonen ved multiple traume eller samtidighet for traumeleder
• kan unntaksvis overta rollen som traumeleder dersom hensiktsmessig

 

Teamleder anestesi (Bakvakt anestesi)

• styre anestesiressursene og skal ha nært samarbeid med traumeleder
• overordnet ansvar for
  • overflytting til traumebåre
  • ivaretakelse av luftveier, herunder etablering av kirurgisk luftvei (nødkrikotomi)
  • intraossøse eller intravenøse tilganger, inklusive grovkalibrede kanyler (Swan-Ganz-introdusere eller Rapid Infusion Catheters)
  • blodprøvetaking
  • adekvat monitorering av pasienten ved flytting fra akuttrommet
• i samråd med traumeleder sørge for 0-minusblod og massiv transfusjonspakke og styre transfusjon av blodprodukter.
• utløse nødkirurgialarm ved beslutt om nødkirurgi

 

Anestesi primærvakt

Arbeider under ledelse av teamleder anestesi, og utfører oppgaver i forbindelse med luftveishåndtering, etablering av intraossøse eller intravenøse tilganger og andre anestesiologiske oppgaver. Samtidige, akutte anestesi-oppgaver ellers på sykehuset må prioriteres framfor deltakelse i traumemottaket.

 

Anestesisykepleier

• medbringe bærbar medikamentenhet med ferdigfylte og merkede sprøyter med anestesimidler
• kontrollere anestesibord og anestesi-utstyr før pasienten ankommer
• i samarbeid med sykepleier 2 fra akuttmottaket
  • etablering av venevei (2 grove kanyler)
  • klargjøring for transfusjon og oppsett av monitorering (non-invasivt BT, EKG-elektroder, pulsoksymeter)
• i samarbeid med sykepleier 1 fra akuttmottaket
  • kommunisere om medikamenter og væske/blodprodukter
  • hvis generell anestesi fylle ut anestesiskjema (i tillegg til at sykepleier 1 fra akuttmottaket fyller ut i BEST-skjemaet)

 

Bioingeniør

• ansvar for å ta blodprøver, evt. gjennom bistand fra sykepleier/lege
• assistere og sikre at prøvene blir tatt riktig mht fortynning, valg av prøveglass og glassrekkefølge
• prøve til blodgassanalyse tas fortrinnsvis arterielt av lege/sykepleier. Bioingeniør tar kapillær blodgass ved behov (analyseres i akuttrommet på ABL 825 Flex-instrumentet)
• analyseresultatene formidles fortløpende via DIPS.

 

Undersøkende kirurg

• utføre primærundersøkelse
• sekundærundersøkelse sammen med ortoped, når tidspunkt
• utføre/assistere ved kirurgiske prosedyrer, for eks innlegging av thoraxdren.

 

Operasjonssykepleier

• orienterer seg om nødvendig med kirurgisk intervensjon
• ved nødkirurgi i akuttmottaket tilkalles ekstra operasjonssykepleier (98153)
• ved nødkirurgi på operasjonsstua forlate akuttmottaket for å klargjøre operasjonsstua

 

Ortopedi primærvakt

• finne og ivareta ortopediske skader innenfor primær- og sekundærundersøkelse
• applisere bekkenslynge og stabilisere ekstremitetsskader
• ved anledning fungere som undersøkende kirurg

 

Radiolog og radiograf

• radiolog leder røntgen- og ultralydundersøkelser og kommuniserer resultatet
• radiograf tar røntgen thorax og røntgen bekken

 

Sykepleier 1 i akuttmottaket

• rekvirere røntgen
• rekvirere blodprøver: AKTR Traume
• klargjør traumestua sammen med sykepleier 2
• klargjøre kanyle påmontert treveiskran med blodgassprøyte for blodprøvetaking i venstre lyske
• analysere arteriell blodprøve i blodgassmaskin og kommunisere verdier
• føre BEST-skjema (både i akuttrom og ved traumemottak på operasjonsstua)
• kommunisere givne legemiddler med anestesisykepleier . Er ansvarlig for å dokumentere at blodprodukter gis og for å returnere ubrukte blodprodukter til blodbanken.

 

Deltar ved traumemottak på operasjonsstua og har da ansvar for ID-merking og rekvisisjon av røntgen-us og blodprøver samt dokumentasjon på BEST-skjema

 

Sykepleier 2 i akuttmottaket

- klargjør sammen med sykepleier 1 traumestua

- klargjør ID-merking og genererer foreløpig ID ved ukjent identitet med betegnelsen Traume med løpenummer og innkomstdato istedenfor navn og fødselsnummer, slik: Traume 1 200414. Dersom pasienten ved ankomst er tildelt identitetsnummer 1, 2 osv, må man tilstrebe at den intrahospitale nummereringen harmonerer med den prehospitale.

• i samarbeid med anestesisykepleier
  • venekanylering
  • oppsett av monitorering
  • forberedelse til transfusjon
• urinkateter med blæretermometer
• til hånde ved behov for ulike typer utstyr
• ansvarlig for pårørende sammen med sykepleierkoordinator i akuttmottaket

 

Pårørende

Dersom pasienten er barn er det anbefalt med pårørende tilstede. Dersom voksen kan inntil 2 pårørende tilbys å være til stede, dersom ikke uhensiktsmessig.

Sykepleiere i akuttmottaket er ansvarlig for ivaretakelse av pårørende.

Ved beslutning om nødkirurgi skal teamleder anestesi be ø-hj koordinator (28474/98185) om å utløse NØDALARM. Slik varsles et komplett ø-hjelpsteam og anestesi bakvakt om pasient, planlagt prosedyre, utstyrsbehov og lokalisasjon.

 

Knappen befinner seg på operasjonsavdelingen, B7, på høyre hånd i korridoren som leder fra garderobene til innsluset operasjonsområde, ved slusedør B3.706. Den holdes inne i 3 sekunder til rødt lys tennes og team varsles. Et kort trykk tilbakestiller alt.

Følger samme prinsipper som hos voksne. Se Skader hos barn.

Ved traumemottak av barn (< 18 år) som er helt eller delvis våkne skal pårørende ha anledning til stå på pasientens venstre side i hodeenden så lenge det ikke er til hinder.

• Prehospitalt personell bringer skjema med prehospitale opplysninger direkte til scanning.
• Prehospitalnotat dikteres av evt. ledsagende lege.
• Innkomstjournal og samstemming av legemidler er ansvaret til vakthavende ved moderavdeling.
• Traumeleder dokumenterer medisinsk ansvar og avdelingstilhørighet i DIPS, dikterer oppsummerende journalnotat (traumenotat), og har ansvar for at traumeregistreringsskjemaet er komplett utfylt.
• Andre involverte leger dokumenterer egne observasjoner, undersøkelser og tiltak.
• Sykepleier fra akuttmottak fører traumeregistreringsskjema, både i akuttrommet og på operasjonsstua.
• Akuttmottaket scanner et ev BEST-skjema til elektronisk pasientjournal.
• Anestesisykepleier fører anestesiskjema dersom generell anestesi gis.
• AMK-sykepleier loggfører prehospital informasjon inkl. anvendt(e) alarmkriterium(er).
• Hjertestansteam dokumenterer etter egne prosedyrer.
• Registrering av prosedyrekoder skal alltid gjøres i DIPS (ctrl + shift + M) av den som utfører prosedyren.
• Epikrise er ansvaret til moderavdelingen.
  • Epikrisen skal inneholde ICD-10-kode fra kapittel XX (V0n-X59) som beskriver ulykken, i tillegg til skadekode.
  • Skjemaet Arena Personskade i DIPS skal være utfylt innen utskrivelse, se PR49263 Personskaderegistrering DIPS Arena
• Hvis pasienten ikke blir innlagt har traumeleder ansvar for poliklinisk epikrise eller delegering av dette.

 

Traumeregistreringsskjema ligger i elektronisk kurve (Metavision), Ved IKT-svikt ligger BEST-skjema på papir på traumestua.