ARDS

02.08.2017Versjon 1.1

Generelt 

ARDS (adult respiratory distress syndrome) er en samlebetegnelse for bilateral lungesykdom som oppstår kort tid etter akutt traume eller sykdom. Vi ser ARDS hyppigst etter sepsis, multitraume eller thorakstraume. Høsten 2011 ble nye kriterier for ARDS gjort kjent (ESICM kongressen Berlin 2011):

 

  LITT   MODERAT ALVORLIG 
Timing  Akutt debut i løpet av 1 uke etter kjent klinisk insult

PaO2/FiO2

 39,9 - 26,6 kPa

≤ 26,6 kPA

<13,3 kPa

PEEP/CPAP ≥ 5 cm H2O
Årsak til ødem

Respirasjonssvikt skal ikke helt kunne forklares av

hjertesvikt eller stort væskeoverskudd (objektiv u.s.)

Radiologi Bilaterale infiltrat   Infiltrat i ≥ 3 kvadraneter
Annen patologi  NA NA VFcorr > 10 l/min C < 40 ml/cm H2O

Monitorering av utsatte pasientgrupper 

  •  PaO2 / FiO2 ratio.
  • pasienter på respirator, oksygenindeks (OI) = (Paw x FiO2) / PaO2 
  • TPK & laktat
  • PiCCO kateter ev PA kateter (ved meget alvorlig hypoksemisk ARDS)
  • rtg. thorax, forandringene ligger ofte noen dager etter klinikken.
  • liberal bruk av CT pulm (High resolution) (gir bedre oversikt over aktuelle forandringer). Alle pas. med ARDS bør få tatt CT ila de første 2-3 dager.

Forebyggende tiltak 

  1. Lavt TV ≈ 6 ml/kg/idealvekt må settes som mål (se egen tabell)
  2. Rask og adekvat behandling av primær sykdom/skade og komplikasjoner
  3. Både hyper- og hypovolemi antas skadelig. Pasienten skal derfor om mulig holdes normovolemisk. Følg diurese og monbitorer data på væskevolum.

Behandling 

  • hvis sirkulatorisk stabil pasient: Initialt aggressiv rekruttering 1-2 minutter med store tidevolum (TV) og høy PEEP ( TV kan gjerne være opptil 15ml/kg (max inspirasjonstrykk ikke over 55-60cmH2O) og PEEP 363: 15cm. En slik ventilasjon har som siktemål å gjenåpne atelektatiske områder i lungen, og holde disse åpne.
  • videre overtrykksventilasjon (vanligvis trykkstyrt/BiPAP). Mål: PaO2 > 8 kPa (SaO2 > 90%). Hold FiO2 < 0,6, tidevolum ≈ 6 ml/kg og platåtrykk < 30 cm H2O. I:E forhold 1:1. PaCO2 kan holdes på 8-9 kPa hvis pH > 7,20.
  • recruitment kan med fordel utføres regelmessig så lenge FiO2 > 0,5
  • adekvat smertelindring. Epiduralblokkade ved thorakstraume.
  • ved alvorlig oksygeneringsproblem skal pasienten holdes dypt sedert/eventuelt også muskelrelaksert (senker oksygenbehovet).
  • aggressiv behandling av hyperthermi senker også O2 behovet. Ev. kan lett hypothermi (til 35-36 oC) vurderes der FiO2 > 0,8.

Monitorering 

Ved alvorlig ARDS må vurderes:

  • fiberoptisk PA kateter. PVR og SvO2 verdier er viktige variabler (SvO2>55% og PVR < 250) , alternativt kan PICCO brukes.

Utilfredsstillende oksygenering 

Hvis oksygeneringen likevel er utilfredsstillende (FiO2 > 0,65)

  • vurder behandling i bukleie (se egen prosedyre).
  • aksepter suboptimal PaO2 dersom pasienten ikke utvikler metabolsk acidose/laktatemi (PaO2 ned til 6 kPa kan aksepteres). Terapien styres etter SvO2 som bør > 50-55% hvis global lakatat er normal
  • forsøk PEEP verdier > 15 cm H2O. NB! pass på at platåtrykket ikke blir for høyt (< 35 cm H2O). Vær obs på ev. pneumothoraks og BT fall!
  • forsøk invers ratio ventilasjon (IRV) med I:E forhold 1:1 eller 2:1
  • cisatracurium infusjon: 15 mg støt fulgt av 37,5 mg/t i 48 timer
  • høyfrekvent oscillator ventilasjon (se egen prosedyre); avdelingen har oscillator Sensormedic 3100B til voksne og 3100A til barn.
  • nitrogenmonoksyd (NO), se egen prosedyre.
  • Ekstracorporal CO2 fjerning, bruk ECMO utstyret
  • metylprednisolon vurderes ved ”sen ARDS”. Lavdose MP (støt 2 mg/ kg) og videre 2 mg/kg/døgn fordelt på 4 doser i 14 dager og deretter 1mg/kg/døgn i nye 14 dager kan ha effekt i den firbroproliferative fasen etter ARDS.
  • Hvis alt svikter kan utvalgte pasienter være aktuelle for ECMO (ekstrakorporal membran oksygenering), spesielt barn/unge voksne.

Referanser 

  1. The ARDS definition task force. Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2012;307(23). doi:10.1001/jama.2012.5669