Kvalmebehandling

Kvalme er et svært vanlig og plagsomt symptom som forekommer hos inntil 2/3 av alvorlig syke og døende pasienter. Kvalme/oppkast kan forekomme i alle grader, fra redusert matlyst, kontinuerlig langvarig kvalme til oppkast flere ganger i timen.

Tumorrelaterte faktorer, stimulering av kjemo- og mekanoreseptorer i mage-tarm-kanalen, metabolske stimuli, inntak av legemidler, lukt-, syns, smaks- og faryngale stimuli, bevegelsesstimuli og kortikale/limbiske stimuli, er de viktigste utløsende årsakene. Flere årsaker kan forekomme samtidig hos samme pasient. Adekvat behandling avhenger av utløsende årsak. Kvalmeanalyse er derfor viktig. Målet i behandlingen er å stanse det emetiske signalet fra opphavsstedet på vei til brekningssenteret.

Antiemetika er substanser som hemmer de fire kjente naturlige transmittersubstansene i denne overføringen:

• Dopaminantagonister: haloperidol (Haldol), proklorperazin (Stemetil), klorpromazin (Largactil), metoklopramid (Afipran)
• Antihistaminer: cyklizin (Marzine), prometazin (Phenergan)
• Antikolinergika: skopolamin (Scopoderm)
• Serotoninantagonister: ondansetron (Zofran), tropisetron (Navoban), granisetron (Kytril).

Ofte må to eller flere antiemetika kombineres for å lykkes.

Medikamentindusert kvalme

Digitalis, tamoksifen, kjemoterapi, antibiotika, SSRI, NSAID og kortikosteroider (dyspepsi) med mer må vurderes. Morfin og andre sterke opioider kan gi betydelig kvalme, særlig ved oppstart og peroral administrering. Tendens til bedring via toleranseutvikling.

Behandling (se tabell nedenfor): Dopaminantagonist. Hvis tydelig bevegelsesrelatert: antihistamin eller antikolinergikum. Vurdere serotoninantagonist hvis effekt uteblir.

Gastrointestinal genese

Forsinket ventrikkeltømming kan skyldes medikamenter med antikolinerg virkning, trykk fra tumor/metastaser, hepatomegali, ascites etc.

Behandling: Afipran 10 – 20 mg x 3-4, evt. redusere antikolinerg medikasjon eller annen utløsende årsak.

Obstipasjon: Kreftpasienter kan ha mange samtidige årsaker (opioider, redusert aktivitet, dehydrering, fiberfattig kost, depresjon etc.). Behandling: Lakserende behandling og påvirke utløsende årsak

Subileus: Distalt passasjehinder: Konvertering av mekanisk ileus til paralytisk med smertepumpe tilsatt butylskopolamin (Buscopan) eller skopolamin med morfin og Haldol.

Proksimalt hinder: Deksametason i.v., 8-16 mg/d. kan redusere tumorødem, bedre tarmpassasjen, kvalmen og allmenntilstanden.

Dyspepsi: Behandling rettet mot utløsende årsak: Gastroøsofageal refluks, NSAID-ulcus, peptisk ulcus etc., se s. 182.

Nyresvikt med uremi gir kvalme via kjemisk påvirkning av kjemotriggersonen i den forlengede marg. Terapi: Dopaminantagonist, for eksempel Haldol 1-4 mg/24 timer, evt. mer.

Leversvikt: Så vel eksokrin med ufullstendig fettfordøyelse m.m. som parenkymsvikt med ikterus og opphopning av ulike metabolitter kan forårsake kvalme. Behandling: Tilpasset diett. Dopaminantagonist. Vurdere kortikosteroid (deksametason) og serotoninantagonist.

Tumorrelaterte faktorer – kakeksi

Betydelig svekket allmenntilstand, appetittløshet og kvalme er hovedsymptomer ved kakeksi med metabolsk (ikke mekanisk) årsak. Denne type kvalme kan være vanskelig å påvirke med vanlige antiemetika. Kortikosteroider (kortvarige leveutsikter, 1-3 mnd.) eller megestrolacetat (Megace - leveutsikter > 3 mnd.) kan være svært effektivt hos slike pasienter.

Behandlingsforslag: Tabl. deksametason 8-16 mg/d eller tabl. prednisolon 20- 40 mg/d med nedtrapping til minste effektive dose i løpet av 3-7 dager. Tabl. Megace 160-480 mg/d.

Kjemo-stråleterapiindusert kvalme

Generelt

• Omtenksomhet, ro, dempet belysning evt. musikk
• Frokosten kurdagen bør være lett. Ellers individuelt tilpassede måltider
• Kvalmebehandlingen vurderes under og etter hver kur
• Pasientens opplevelse legges til grunn for om kvalmebehandlingen er vellykket. Vellykket kvalmebehandling ved første kur vil forenkle behandlingen ved senere kurer.
• Husk muligheten for andre årsaker til kvalme enn kjemoterapien

Ulike kurer med kjemoterapi gir forskjellig grad av forventet kvalme, rangert fra 1 som de høyemetogene til 3 som de lavt emetogene. Kvalme kan opptre nærmest som en betinget reaksjon, særlig hos pasienter som har gjennomgått kjemoterapi. Avbetinging er vanskelig og ressurskrevende slik at god forebyggende behandling i forbindelse med selve kjemoterapien er viktig.

Regime I (kvalme grad 1)

Ved høyemetogene kurer (i praksis cisplatinholdige kurer):

• Aprepitant (Emend) 125 mg p.o. dag 1, 80 mgx1 p.o. dag 2 og 3.
• Ondansetron 8 mg x 2 i.v alle kurdager og per os de etterfølgende to dagene
• Tillegg av deksametason 12 mg som p.o./ i.v.
• Evt. tillegg av Medrol 16 mg x 2/ eller prednisolon 20 mgx2 p.o. de etterfølgende to dagene

Evt. tillegg av diazepam (Vival, Valium, Stesolid) 5 mg x 3 kurdagen og de etterfølgende to dagene

Der ondansetron gir utilfredsstillende kvalmekontroll, kan det forsøkes med tropisetron (Navoban) 5 mg x 1 i.v./p.o. Palonosetron (Aloxi) 250 mg i.v. kan også vurderes.

Regime II (kvalme grad 2)

ved middels høyemetogene cytostatikakurer:

• Ondansetron 8 mg x 2 kurdagen
• Evt. tillegg av deksametason 12 mg som p.o./
• Evt. tillegg av Medrol 16 mg x 2/ eller prednisolon 20 mgx2 p.o. de etterfølgende to dagene

Regime III (kvalme grad 3)

• Metoklopramid (Afipran) 10-20 mg x 3 i.v/p.o./supp.
• eller ondansetron 8 mg x 2 kurdagen
• eller deksametason 8-12 mg som p.o./ i.v.
• Evt. tillegg av diazepam (Vival, Valium, Stesolid) 5 mg x 3 kurdagen og de etterfølgende to dagene

Stråleindusert kvalme: Kvalme er en vanlig bivirkning ved stråleterapi, primært i de tilfeller hvor GI-tractus inngår i strålevolumet. Kvalmen er dels betinget av lokal inflammasjon, dels av frisetting av kvalmeprovoserende substanser som virker sentralt.

Behandling: Afipran 10-20 mg x 3-4, serotoninantagonister (Ondansetron 8 mg x 2 eller tropisetron (Navoban) 5 mg x 1).

Kvalme utløst av andre årsaker

Hyperkalsemi. Symptomgivende hyperkalsemi rammer ca. 10 % av kreftpasienter og medfører som regel kvalme som et tidlig symptom. Behandling: Hydrering, bisfosfonat (Zometa 4 mg, evt. Aredia i.v.) Se forøvrig eget avsnitt om hyperkalsemi.

Afipran 10-20 mg x 3-4, Haldol 1-4 mg/d, Stemetil 25 mg x 1.

Høyt intrakranielt trykk

Behandling: deksametason 4 mg x 4 med nedtrapping til vedlikeholdsdose. Hvis pasienten oppnår effekt av hjernebestråling eller kirurgi trappes dosen ned, evt. til full seponering.

Psykogen kvalme

Ikke-medikamentelle tiltak gjennom samtale og sjelesorg, evt. med psykiater og prest er en viktig del av tilbudet. Hos ca. 15 % kan det være riktig å bruke angstdempende legemidler og hos omtrent like mange legemidler mot depresjon. Blant benzodiazepinene er oxazepam (Sobril 10-25 mg x 2-3) eller diazepam (Vival 2-5 mg x 2-3) de mest aktuelle midler. SSRI er mest aktuelt ved depresjon, for eksempel Cipramil 10 mg x 1 økende til 20 mg x 1.

Smerter: Sterke smerter, især med visceralt preg kan gi kvalme.

AKTUELLE PREPARATER VED ONKOLOGISK AVDELING