Generelt om nevroaksial smertelindring

Se egne anbefalinger om Epidural analgesi og Spinal analgesi.

Generelle anbefalinger - nevroaksial smertelindring ved vaginal fødsel

• Vi anbefaler at kvinner i fødsel som ønsker nevroaksial smertelindring tilbys dette uavhengig av når i fødselsforløpet de er såfremt der ikke foreligger kontraindikasjoner mot dette. (ACOG, ^{1, 2}) (B?)
• Vi foreslår at pasienter med alvorlig hjerte- og lungesykdom, alvorlige nevro-musukære sykdommer (f.eks. spinal muskel atrofi) potensielt vanskelig luftvei og alvorlig overvekt tilbys tidlig epidural, samt at dette kan vurderes ved tvillinger/flerlinger, preeklampsi og intratuerin fosterdød.
• Vi anbefaler ikke nevroaksial analgesi ved manglende samtykke, betydelig koagulopati (se eget avsnitt) < Hyperlink til avsnitt >, infeksjon i innstikksområdet, forhøyet intrakranielt trykk, nevro-anatomiske anomalier (f.eks. spina bifida) eller vaskulære anomalier i området (f.eks. arteriovenøse-malformasjoner.
• Vi foreslår at gravide kvinner med potensielle medisinske indikasjoner (f.eks. høy BMI, tvillingsvangerskap osv) og/eller kontraindikasjoner (f.eks. antikoagulerende behandling) tilbys samtale med anestesilege i tredje trimester for informasjon og planlegging av smertelindring ved forventet vaginal forløsning (E?)

Nevroaksial analgesi – smertelindring administrert epiduralt og/eller spinalt
Første stadium av fødsel – fra start fødsel til full cervixåpning
Andre stadium av fødsel – fra full cervixåpning til forløsning av foster

Mange kvinner opplever sterk smerte ved forløsning⁸. Smerter ved fødsel er et komplekst fenomen, med mange faktorer som anatomiske, fysiologiske, psykologiske og sosiale/kulturelle bidragende faktorer.

Hovedsakelig smertestimuli i første stadium av fødsel oppstår ved iskemi, strekk og vevsdestruksjon av cervix og uterus, og ledes via viscerale fibre gjennom grensestrengen til Th10-L1. I andre stadium av fødsel tilkommer smertesignaler fra fødselskanalen (vagina, perineum) som ledes via somatosensoriske fibre til S2-S4⁹.

Et økende antall kvinner får nevroaksial smertelindring ved fødsel. Tall fra medisinsk fødselsregister (MFR) viser en økning i epidural analgesi fra 24 % år 2000 til 42 % 2022¹⁰.

Mors ønske om smertelindring

Følgende pasientkategorier bør tilbys epidural tidlig i fødselsforløpet (relative indikasjoner)

• Alvorlig hjerte-lunge sykdom
• Alvorlige nevromuskulære sykdommer som påvirker respirasjon og/eller sirkulasjon
• Pasienter med potensielt vanskelig luftvei eller andre faktorer som tilsier økt risiko ved narkose ved en evt. keisersnitt
• Tvillinger/flerlinger
• Alvorlig overvekt (BMI > 40)
• Preeklampsi
• Føtus mors
• Seteleie

ACOG skriver at «I fravær av kontraindikasjoner er mors ønske om smertelindring tilstrekkelig medisinsk indikasjon for smertelindring i fødsel»¹¹, og reflekterer et syn på smertelindring som en rettighet ved fødsler. Data fra to større randomiserte studier viser at tidlig anlagt epidural ikke påvirker fødselsforløpet^{1, 2}, og det finnes derfor ingen medisinsk grunn til å vente til et særlig tidspunkt (f.eks cervix-åpning over en definert grense osv) før man anlegger en epidural.

European society of cardiology anbefaler nevroaksial smertelindring til kvinner med stabil hjertesvikt, men har ellers ingen generelle anbefalinger ved hjertesykdom¹². UpToDate anbefaler nevroaksial smertelindring til de fleste pasienter med hjerte-kar-sykdom, men behandlingen bør skreddersys etter spesifikk sykdom¹³. Tanken bak epidural smertelindring til disse pasientene er å redusere sirkulerende catecholaminer^{14, 15} (hvilket det gjør), og deres påvirkning på sirkulasjonen (hvilket er mere tvilsomt)^{16, 17}, men det finnes lite data om dette påvirker viktige kliniske endepunkter i denne pasientkategorien.

Analogt til pasienter med hjertesykdom er tanken bak anbefaling om epidural til pasienter med nevromuskulære sykdommer som påvirker respirasjon og/eller sirkulasjon å redusere forekomst av hyperventilasjon ved rier, og minske kardiovaskulær belastning¹⁸. Fødselsveilederen anbefaler epidural til pasienter med epilepsi for å minske risikoen for anfall¹⁹.

Ved tvilling/flerling-fødsler er det økt risiko for intrumentelle forløsninger og/eller keisersnitt, og derfor anbefales epidural analgesi. En rekke tilstander ved pasienten medfører økt risiko for luftveishåndtering i tilfelle av hastesectio (i tillegg til den allerede økte risikoen ved graviditet) så som overvekt, kjente utfordrende anatomi i luftveier osv., og det anbefales tidlig epidural hos denne pasientgruppe for å unngå narkose.

De viktigste kontraindikasjonene mot nevroaksial blokkade er:

• Pasienten motsetter seg behandling
• Betydende koagulopati eller antikoagulativ/platehemmende behandling
• Infeksjon i innstikksområdet
• Forhøyet intrakranielt trykk
• Nevro-anatomiske eller vaskulære anomalier i innstikkstedet

Koagulopati og antikoagulasjon omdiskuteres i separat avsnitt < Hyperlink til avsnitt >. Det er vanskelig å komme med en generell anbefaling for nevroaksial analgesi ved nevro-anatomiske (f.eks. spinale dysraphismer) eller vaskulære anomalier (f.eks. arteriovenøse malformasjoner) i innstikksområdet, men disse sjeldne tilfellene bør heller utredes med radiologiske undersøkelser (MR) og diskuteres i et multidisiplinært team¹⁸.

De klinisk mest relevate (dvs vanlige og/eller alvorlige) komplikasjoner og bivirkninger av neuraksial analgesi er listet i tabell 2.

Tabell 2, klinisk relevante bivirkinger og komplikasjoner med nevroaksial analgesi i fødsel og bruk av lav-konsentrasjonsblanding

Formålet med å beskrive bivirkninger og komplikasjoner er dels å kunne gi informasjon til den fødende, og dels legge en strategi for hvordan en bør monitorere for disse, for å kunne behandle dem hvis de oppstår.

Avhengig av definisjon så er hypotensjon vanlig forekommende³², og skyldes sympaticus blokkade med følgende vasodilatasjon. Få studier har sett på avansert hemodynamiske forandringer av epidural analgesi¹⁶, men virkningsmekanismene antas å være de samme som ved nevroaksial anestesi ved keisersnitt⁴⁹. Utifra en patofysiologisk forståelse fremstår det mest logisk å bruke vasopressorer (feks. Fenylefrin bolus 0,05-0,1 mg, evt. infusjon) til å behandle hypotensjon, men behandlingen bør tilpasses den kliniske situasjonen, og andre vanlig forekommende behandlingsforslag er bruk av efedrin (5-10 mg) eller væskebolus. Den kliniske effekten av epidural smertelindring (og dermed risikoen for hypotensjon) inntrer som regel innenfor 30 min, og vi anbefaler derfor overvåking av blodtrykk før og hver 5. min etter oppstart av epidural smertelindring. Et viktig poeng er å ta blodtrykk mellom rier for å standardisere disse, da blodtrykk svinger mye i takt med rieaktivitet^{16, 17}.

Urinretensjon er en mulig forekommende bivirkning³² og kan også forekomme etter fødsel, hvor epidural er en risikofaktor⁵⁰. Urinretensjon kan medføre skader på urinblære, og vi anbefaler derfor jevnlig monitorering (vha blærescanner) og evt. kateterisering ved mistanke om urinretensjon.

Kløe skyldes bruk av nevroaksiale opioider, hvor risikoen er størst ved bruk av intratekale opioider (UpToDate adverse effects of neuraxial analgesia an anesthesia for obstetrics). Mekanismen er ikke klarlagt, men skyldes sannsynligvis ikke histaminfrigjøring. Behandlingsforslag er små doser (0,04-0,08 mg) naloxon i.v., eventuelt ondansetron 4 mg. I svært plagsomme tilfeller kan man skifte til opioid-fri epiduralblanding.

Epiduralt hematom og abscess er meget sjeldent forekommende, men kan få katastrofale følger hvis det ikke oppdages og behandles i tide. En audit (National audit project 3; NAP3) fra Storbritannia avdekket et tillfelle av epidural abscess på 160 000 anlagte epiduraler⁵¹. Lignende data foreligger også for epiduralt hematom⁵². Typiske symptom inkluderer sterke ryggsmerter, motoriske utfall i underekstremiteter og urinretensjon. Ved mistanke bør anestesilege kontaktes og utredning med akutt MR bør overveies.

Ved bruk av medikamentblandinger med lav konsentrasjon av LA er risikoen for system-toksisitet liten, men er en potensiell livstruende bivirkning. Den økes ved bruk av epidural anestesi til keisersnitt (se separat avsnitt).

Dura-punktur og post-spinal hodepine er omtalt i et separat avsnitt.

Nevrologiske utfall etter fødsel (med eller uten nevroaksial analgesi) er relativt vanlig forekommende (ca 1%), men skyldes hovedsakelig trykkskader i forbindelse med leiring i benholdere eller trykk fra fosteret på nerver som forløper i bekkenet⁵³. Risikoen kan dog indirekte økes ved bruk av epidural. Direkte nerveskader etter epidural eller spinal er sjeldent forekommende⁵¹, og utredningen av nevrologiske utfall bør derfor utredes av obstetriker, ikke anestesilege, med unntak for mistanke om epiduralt hematom eller abscess. Figur 2 foreslår klinisk utredning ved nevrologiske utfall etter fødsel, og her er det viktig å bemerke tegn til epidural abscess og hematom³¹.

Tidligere, observasjonelle studier har funnet assosiasjon mellom bruk av epidural smertelindring og økt forekomst av keisersnitt og bruk av instrumentell forløsning (tang/vakuum). Nyere studier som sammenligner moderne lavkonsentrasjons-epidural med opioider eller ingen smertelindring finner ikke sammenheng mellom nevroaksial smertelindring og økt forekomst av keisersnitt⁵⁴, økt bruk av instrumentell forløsning eller forlengelse av fødselsforløpet³².