Varicella

• Screening av gravide kvinner anbefales ikke (III).

• Gravide med kjent eksposisjon og usikker immunitet, og gravide med klinisk vannkopper foreslås å kontakte lege (IV).

• Ved respiratoriske- eller CNS-symptomer bør innleggelse vurderes (III).

• En potensielt smittet gravid (og evt. hennes barn) anbefales å isoleres fra andre gravide og nyfødte (II).

• Aciklovir tabletter foreslås gitt til gravide fra 20 svangerskapsuke med nyoppstått VZV infeksjon, og intravenøs behandling ved alvorlig VZV-sykdom (III).

• Posteksponeringsprofylakse i form av aciklovir eller varicella zoster virus immunoglobulin (VZIG) foreslås gitt til gravide uten immunitet for VZV dersom de er nær termin og har blitt utsatt for sikker smitte (III)

• Varicella-zoster (VZV) er et virus tilhørende herpesvirusfamilien.
  Viruset forårsaker vannkopper som er en barnesykdom, der forløpets alvorlighetsgrad øker med økende alder. Infeksjon i svangerskapet kan gi alvorlig maternell sykdom, congentitt varicella syndrom og alvorlig varicella sykdom hos den nyfødte (se under).
• Reaktivering av latent virus, dvs. sekundærinfeksjon, kan forårsake herpes zoster-infeksjon. Herpes zoster-infeksjon i svangerskapet er ikke assosiert med congenitale anomalier eller nyfødtsykdom.

I den voksne norske befolkning har 90-95 % gjennomgått vannkopper. En studie under publisering av gravide i Den norske mor og barn undersøkelsen (MoBa), viser seroprevalens på 98,6 % hos gravide i Norge. Varicella seroprevalensen er lavere i tropiske strøk.

Viruset smitter ved dråpesmitte og kontaktsmitte ved direkte berøring av vesikler/sår. Herpes zoster smitter i mindre grad enn vannkopper, men kan likevel overføre virus og forårsake primær vannkoppesykdom hos ikke-immune.

Meget smittsomt i tiden 1-2 dager før utslettet kommer til 3-5 dager etter, dvs. når vesiklene er skorpebelagt. Immunsupprimerte kan være smittsomme lengre.

Tidligere infeksjon gir livslang immunitet.

Transmisjonsrisiko

Smitteoverføring fra mor til foster er estimert til 5 % i 1. trimester, 10 % i 2. trimester og 24 % 3. trimester. Fosterskader og kongenitt varicella syndrom sees sjeldent (1-2%), og ved smitte etter uke 20 er det kun beskrevet i enkelte kasuistikker.

• Ikke-immune voksne smittes ved kontakt med personer med pågående vannkopper eller herpes zoster. Ansatte i helsevesen, barnehage og skole er ekstra sårbare.
• Innvandrerkvinner født i tropiske områder, er spesielt utsatt.

Klinikk

• Inkubasjonstiden er 8-21 dager. Primærutbrudd med vannkopper gir vanligvis feber, trøtthet og et kløende utslett som utvikles til vesikler som videre skorpebelegges etter noen dager.
• Herpes zoster gir et karakteristisk, ofte meget smertefullt utslett med vesikler som gjerne følger et dermatom.

Laboratoriediagnostikk

Maternell infeksjon

Serologisk påvisning:

• Varicellavirus-IgG indikerer gjennomgått infeksjon.
• Varicellavirus-IgM indikerer nylig gjennomgått eller aktuell infeksjon.

Direkte viruspåvisning (PCR):

• Prøve fra sårsekret eller vesikler, tatt på transportmedium for virus.
• Evt. spinalvæske, ved encefalittsymptomer hos mor

Infeksjon hos foster

Ultralyd og laboratoriediagnostikk

Ved mistenkt maternell varicellainfeksjon før svangerskapsuke 20, henvises pas. til fostermedisinsk senter for vurdering. Føtale skader er imidlertid sjeldne (1-2% før uke 20) og ses først flere uker etter primærinfeksjon, slik at ultralyd anbefales tidligst 5 uker etter smitte. Ved smitte tidlig i første trimester vil tidlig ultralyd (u. 11-13+6) utført lokalt i de fleste tilfeller være tilstrekkelig. Cerebrale anomalier som mikrocefali og hydrocefalus, samt misdannelser av ekstremitetene (hypoplasi eller malformasjoner), thoraxdeformiteter, polyhydramnion, hydrops føtalis eller leverforandringer er beskrevet. Ved maternell smitte etter uke 20 er sannsynligheten for føtale sekveler enda mindre, og fostervanns – og tilvekstkontroll etter 4-5 uker kan utføres på lokalsykehus.

Fosterinfeksjon kan verifiseres ved viruspåvisning i fostervann (PCR +), men gjøres ikke rutinemessig. En positiv PCR sier lite om risikoen for skade av barnet.

Amniocentese gjøres i hovedsak kun ved føtale avvik.

Infeksjon hos nyfødt

Serologisk påvisning:

• Varicella IgM kan indikere infeksjon hos barnet, men har generelt lav sensitivitet.
• Maternelt varicella IgG overføres til barnet via placenta.

Direkte viruspåvisning (PCR):

• Fostervann på sterilt glass.
• Prøve fra vesikler, nasopharynx, blod, konjunktivalsekret, navlestrensgblod, sårsekret tatt på transportmedium for virus.
• Ved fosterdød: biopsi av affiserte organer, inkludert placenta (på sterilt glass, evt transportmedium for virus).

For gravide med tegn på varicellainfeksjon etter u 12 anbefales Aciklovir 800 mg x 5 tabletter i 7 dager og gis på maternell indikasjon. Behandlingen bør startes innen 24 timer etter symptomdebut for optimal terapeutisk effekt.

Ved alvorlig sykdom f.eks. høy feber, pneumonitt eller encefalitt, anbefales Aciklovirbehandling intravenøst (10-15 mg per kg, 3 x daglig i 7-14 dager). Kvinnen bør vurderes for innleggelse, evt. på medisinsk avd. isolert fra andre gravide og nyfødte barn, samt alvorlig syke og immunsupprimerte og bør håndteres av immunt personale.

Forløsning

Forløsning kan skje vaginalt. Ved utbrudd nær termin bør Aciklovir gis den gravide for å redusere virusnivået (se over). Man kan evt. forsøke å utsette fødsel til mor er mindre smittsom, eller har dannet naturlige antistoff som beskytter barnet ( >7 dager).

Dersom fødsel ved primær maternell varicella infeksjon, bør tverrfaglig team bestående av infeksjonslege, barnelege, obstetriker, anestesi, og evt. mikrobiolog være involvert.

Fødsel ved aktiv varicellautbrudd kan utløse bløding, koagulopati og trombocytopeni, septisk sjokk, eller hepatitt hos mor.

Spinalanestesi hos kvinner med pågående vannkopper gir risiko for å overføre virus til spinalkanalen og sentralnervesystemet. Full narkose bør også unngås pga. risiko for varicella pneumonitt og risiko for respiratorbehandling. Epiduralanestesi er derfor å foretrekke, fordi dura ikke penetreres. Man bør generelt sett unngå å stikke gjennom områder med hudlesjoner.

Det nyfødte barnet må vurderes og følges av barnelege. Varicella zoster immunglobulin (VZIG) anbefales til det nyfødte barnet hvis mor får varicella en uke før eller en uke etter fødsel. Smittevernsvakta på FHI kan konsulteres ved behov (tel. 21077000). Barnet gis også aciklovir. Dersom barnet har tegn til vannkopper (synlige vesikler), startes aciklovir iv. med ev. overgang til peroral behandling etter noen dager .

Amming

Kvinnene kan amme, men dette kan diskuteres ved ferske lesjoner rundt mamillene.

Voksne har ofte et mer alvorlig sykdomsforløp enn barn. Gravide, spesielt i 3. trimester, som røyker, har astma, KOLS eller annen lungesykdom, er utsatt for pneumonitt/pneumoni (5-10 %). Utvikler de pneumonitt, har de økt risiko for intubasjon og respiratorbehandling sammenliknet med ikke-gravide. Ubehandlet kan viruset medføre høy maternell morbiditet og mortalitet.

Dersom en kvinne smittes med varicella i svangerskapet, kan viruset overføres til fosteret via placenta og meget sjelden gi fostermisdannelser. Fosteret kan fødes med øyeanomalier (katarakt, mikroftalmi), misdannelser av ekstremiteter (hypoplasi og klumpfot) og cerebrale skader med høy dødelighet.

Risikoen for smitteoverføring mellom mor og foster som i utgp. er meget liten, er minst ved infeksjon før 13. svangerskapsuke. Infeksjon < 20 svangerskapsuke: ca 1-2 % av barna fødes med kongenitalt varicellasyndrom. Det er ikke sett økt risiko for spontanabort ved infeksjon i løpet av 1.trimester. Varicellasyndrom er også sett mellom u 20-28.

Infeksjon > 28 svangerskapsuke: barnet kan bli født med herpes zoster, men som regel uten alvorlige anomalier. Herpes Zoster hos den gravide overføres ikke til fosteret eller den det nyfødte barnet.

Mest alvorlig er det for barnet dersom mor utvikler vannkopper rundt fødsel, dvs. 4 dager før til 5 dager etter fødsel. Smitterisikoen fra mor til barn er 25-50 %.

Barnet kan utvikle svært alvorlig varicellasykdom med encefalitt og pneumoni med høy mortalitet. Dette skyldes at det nyfødte barnet med ikke fullt utviklet immunsystem, er dårlig beskyttet mot virus. Ved primærinfeksjon rundt fødsel har den gravide ikke rukket å danne beskyttende antistoff som barnet kunne dra nytte av. Premature er spesielt utsatt.

Varicella zoster immunglobulin (VZIG) og aciklovir

Dersom ikke-immun gravid kvinne utsettes for sikker eksponering nær termin (ca. fra u 36) kan posteksponeringsprofylakse i form av aciklovir (800 mg x 5 i 7 dager) eller VZIG vurderes gitt. Formålet med profylaksen er å forhindre maternelt primærutbrudd og dermed redusere risiko for varicellasmitte til den nyfødte. Preparatene har tilnærmet lik effekt på reduksjon i utvikling av vannkopper. VZIG bør gis senest innen 4 dager etter eksponering og har ingen effekt etter sykdomsdebut. Bruken av VZIG til gravide har vært svært begrenset de senere årene, både på grunn av mindre tilgjengelighet og høy pris. Aciklovir foreslås derfor som første valget på denne indikasjonen. Konferer smittevernsvakta på FHI ved behov (tel. 21077000).

Varicellavaksine

Vaksine finnes og anbefales til ikke-immune kvinner som jobber med barn og gravide. Antistofftesting bør foretas før vaksinasjon. Vaksinasjonen gis 2 ganger med et intervall på minimum 6 uker og gir 90 % beskyttelse. Den består av levende svekket virus og er derfor kontraindisert i svangerskapet. Kvinner som vaksineres skal unngå å bli gravide i ca. 4 uker etter vaksinasjon. Kvinner som vaksineres etter fødsel, kan amme. Små studier som har ikke avdekket det svekkede viruset i brystmelk.

Screening

Screening av varicella-virus-IgG utføres i enkelte land for å identifisere gravide som bør vaksineres etter fødselen for beskyttelse i neste svangerskap. Dette er ikke anbefalt i Norge pga. meget høy seroprevalens.Britiske og irske retningslinjer anbefaler ikke å screene gravide for gjennomgått VZV-infeksjon, men anbefaler å spørre om tidligere gjennomgått infeksjon ved første svangerskapskontroll. Videre anbefaler de å teste kvinner med usikker anamnese på vannkopper for varicella IgG antistoff. I Norge vil dette i første omgang være relevant for kvinne født og oppvokst i tropiske strøk.