Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)

• Diagnostikk og behandling av PCOS
• Utredning for å utelukke annen årsak: kongenitt adrenal hyperplasi (CAH) og ikke klassisk-CAH, Cushings syndrom, hyperprolaktinemi, androgenproduserende tumor, tyreoideasykdom, idiopatisk hyperandrogenisme, idiopatisk hirsuitisme.

PCOS er en eksklusjonsdiagnose. Kriterier er foreslått fra 3 grupper (NIH 1992, ESHRE/ASRM (Rotterdamkriterier) 2004, og Androgen Excess Society 2006).

• Oligo- eller anovulasjon (< 10 sykler per år)
• Kliniske og/eller biokjemiske tegn på hyperandrogenisme
• Polycystiske ovarier (PCO) - minst ett ovarium skal ha polycystisk utseende. PCO defineres som 12 eller flere antrale follikler med gjennomsnittlig diameter 2-9 mm og/eller et ovarievolum på > 10 cm³

Minst 2 av 3 kriterier må være oppfylt (Rotterdamkriteriene 2004).

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er en heterogen, arvelig tilstand som affiserer kvinner gjennom hele livet (10-15 % av kvinner i fertil alder). Fedme, særlig abdominal, er assosiert med hyperandrogenisme og metabolsk syndrom. Vektøkning forutgår ofte utviklingen av de kliniske tegn på PCOS.

PCOS er hyppigste årsak til hirsutisme hos kvinner; dvs. mannlig kjønnshårdistribusjon. Den store etniske variasjonen i behåring og hirsutismegrad er bare delvis relatert til androgennivåer. Hirsuitisme kan graderes med Ferriman Gallway skår, hvor behåring i 9 områder graderes fra 0-4 og. Skår ≥ 8 angis som hirsutisme. Skåren kan være nyttig ved diagnose og for å bedømme behandlingsrespons. Akne og sebore´ er andre symptomer på hyperandrogenisme. Insulinresistens / nedsatt glucosetoleranse / metabolsk syndrom er vanlig (50-70 %), men kreves ikke for diagnosen. Det er antatt økt risiko for diabetes og hjertekarsykdom, men gode data på dette savnes. Pasientene har økt risiko for endometriecancer. «Ikke-klassisk» CAH kan ikke skilles klinisk fra PCOS. Ved rask utvikling, virilisering og S-testosteron > 2 x øvre referanseområde må androgenproduserende ovarial- eller binyretumores mistenkes.

• Fastende blodprøver: Hb, hvite, natrium, kalium, glukose, HBA1c, ALAT, ALP, Gamma GT, kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, triglycerider.
• Spoturin: albumin-kreatininratio ved samtidig hypertensjon
• Hormonprøver: Testosteron, SHBG, fri-testosteron indeks, androstendion ( ved forhøyet androstendion, men normal testosteron vurder CAH utreding), DHEA-S, progesteron, 17OH-progesteron, 21-deoksykortisol, østradiol, LH, FSH, prolaktin, ACTH, cortisol, TSH, fritt-T₄, fastende c-peptid. Ved mistenkt Cushings syndrom, se Primær utredning ved mistenkt Cushings syndrom. Ved høy 17OH-progesteron eller 21-deoksykortisol over referanseområdet se Kongenital adrenal hyperplasi (CAH).

Vektreduksjon (> 5 %) og fysisk aktivitet er vist å bedre insulinresistens, redusere testosteron og hirsutisme og er en viktig del av behandlingen. Ofte kombineres livsstilstiltak med lokalbehandling og medikamentell intervensjon med et eller flere medikament. Effekt på akne og hirsuitisme kan først bedømmes etter 6 til 8 måneders behandling fordi hår vokser langsomt. Effekten varer bare så lenge behandling pågår.

Lokalbehandling mot hirsuitisme 

• Barbering, voks, elektrolyse eller laser. Laser er mest effektivt ved mørke hår, men refunderes ikke. Det er delvis refusjon for elektrolysebehandling i ansiktet.
• Eflornithine HCL krem kan forsøkes i ansiktet.

PCOS uten barneønske

• P-pille. Alle typer kombininasjonspiller kan brukes; ved uttalte androgene symptomer velges ofte pille med anti-androgen gestagenkomponent; cyproteronacetat (Diane), drospirenon (Yasmin).¹ Obs økt tromboserisiko.
• Ved utilfredsstillende effekt kan spironolacton (aldosteronantagonist og anti-androgen) legges til i dose fra 50-200 mg. Spironolactone kan brukes i monoterapi når p-piller er kontraindisert eller uønsket, men gir ofte blødningsforstyrrelser og er teratogent. Alternativ sikker prevensjon må benyttes. Kontroller natrium, kalium, lever- og nyreprøver 4-6 uker etter oppstart og deretter årlig.
• Metformin kan brukes ved insulinresistens / metabolsk syndrom. Reduserer kompensatorisk hyperinsulinemi som igjen reduserer androgener. Økning i ovulatoriske cykler kan forventes; imidlertid vesentlig dårligere effekt på hirsuitisme enn P-pille/spironolactone.
• Ved < 4 menstruasjoner per år, vurder å gi gestagenkur (Provera 10 mg x 1 eller Primolut i 10 dager). Avstøtning av endometriet forebygger antagelig endometriecancer.

PCOS og barneønske

Ved infertilitet henvis til gynekolog. Obs, sjekk at blodsukkeret er under kontroll før henvisning.

• Behandling med Klomifen er førstevalg.
• Metforminets rolle er uavklart. Studier kan tyde på at Metformin alene kan ha god effekt ved KMI < 30. Ved manglende ovulasjon etter 3-6 sykler med Klomifen, kan Metformin alene eller kombinert med Klomifen forsøkes.

• IVF

¹Finasterid (Proscar 5 mg x 1) kan forsøkes, men er ikke godkjent til behandling av kvinner og alternativ sikker prevensjon må benyttes. Flutamid bør ikke brukes pga fare for fatal leversvikt.

Vi mangler data til å gi anbefalninger om oppfølging med tanke på senere utvikling av diabetes og hjertekarsykdom hos kvinner med PCOS. De med KMI > 30 har økt risiko for diabetes type II.