Nevrokirurgiske inngrep

Mål

CPP (= MAP – ICP) rundt 60 ± 10 mmHg.  CPP kan økes ved å øke MAP og/eller redusere ICP (> 15 mmHg er forhøyet). Unngå systolisk BT < 90 og SaO2 <92-93% (voksne). Anestesiform er underordnet dette, se hodeskader.

 

Ved GCS < 7 vurdere høyere CPP (70-80 mm Hg).

Craniotomi

Kan blø mye, 3-4 gode iv tilganger. Elektivt: TIVA, ev. sevofluran(kun på indikasjon) og remifentanil til voksne /barn > 1 år.  Barn < 1 år skal ha sevofluran. Lidokain 10 mg/mL med adrenalin lokalt. 100 % muskelrelaksasjon, unntatt vestibularis-schwannom som bare relakseres ifm. intubasjon.  Bruk alltid TOF. ØH: Snøggtubing, viktig å komme raskt i gang, men samtidig unngå hypotensjon og hypoksi. Avslutning: Pas. bør være våken, unngå hoste ved ekstubasjon. Anestesilege bør være tilstede ved ekstubasjon, alltid ved barn < 7år. 

Tube

Armert ved buk-/sideleie, NB skift til vanlig hvis MR-us postoperativt eller pasient skal til intensiv intubert. 

Muskelrelaksantia

Aldri suksametonium v/tverrsnittslesjoner (hyperkalemi). 

 

Adenosin

Bolusdose iv kan gi temporær hypotensjon/aystole ved aneurysme-kirurgi. Se egen medikamentprosedyre: Adenosin iv ved aneurysmekirurgi. Forordnes av nevrokirurg.

 

Analgetika

Smertefulle stimuli er intubasjon, feste av trepunktstøtte og åpning av dura (øke remifentanil).  Cerebrum er ufølsom.  Ved remifentanil gis morfin iv. 15 min før avslutning.  NSAIDs kun etter avtale med kirurg.

 

Antibiotikaprofylakse

Ordineres av kirurg ved craniotomi, rygg-/, shunt-/, hypofyse-inngrep, cranieplastikk, implantert thalamuselektrode eller ryggmargs-stimulator og inngrep > 4 timer.  For pas. med ventrikuloperitoneal shunt til laparotomi; se Gastroenterologiske inngrep.

 

Antiepileptika

Viktig at pasienter får sine faste morgendoser med antiepileptika sammen med eventuell premedikasjon operasjonsdagen.

 

Bevissthet

Sjekk alltid bevissthet før anestesi, egen vurdering av GCS. Se også Pupiller nedenfor.

 

Blodsukker

Ønsket verdi er 5 – 8 mmol/L.  Glukose gis ikke rutinemessig per-operativt, men obs. hypoglykemi.  Unngå hyperglykemi og iskemi. Hyperglykemi behandles med insulininfusjon (se Diabetes mellitus).

 

Blodtrykksfall

Behandles aggressivt, spes. ved forhøyet ICP pga. økt risiko for redusert cerebral gjennomblødning.  Se også Hypertensjon nedenfor.

 

Blødning

Normalt til supranormalt blodvolum er viktig for å opprettholde adekvat cerebral perfusjon.  Blodtap erstattes på vanlig måte, se Blødning - alvorlig. Mål: Hb > 8 g>/dl.

 

Diabetes insipidus

Ved hodeskader og lesjoner/inngrep i hypothalamus-/ hypofyseområdet.  Kan også sees ved annen nevrokirurgi. Vurder desmopressin 2 – 4 µg iv  ved TD > 350 mL/time over 2 timer.  Andre årsaker til polyuri: hyperglykemi, salt wasting syndrome.

 

Gliolan

Gliolan brukes preoperativt ved glioblastomkirurgi i visse tilfeller. Vi må kjenne til bruken og bivirkninger (lysfølsom pasient/allergi) se egen medikamentprosedyre: Gliolan - 5-ALA

 

Hjerneødem

Akutt

Tilstreb MAP > 70-80 og CPP 60 ± 10 mmHg, kfr. kirurg.  Etter avtale med kirurg gis 0,5 – 1 g/kg med mannitol 150 mg/mL iv. Hyperventilasjon kun ved truende herniering (PaCO2: 4,0-4,5).

Forebyggende

Tumorødem behandles med 4 mg deksametason iv x 4 pre-, per- og postoperativt. 

 

Hypertensjon

Syst BT > 180 mm Hg, risikofaktor for blødning: Vurder antihypertensiva profylaktisk før intubasjon og/eller per-/postoperativt; Esmolol 0,5 mg/kg iv. for kortvarig effekt, forøvrig metoprolol 1 – 5 mg iv. eller labetalol 10 – 100 mg iv. Mål postop.: Syst BT vanligvis < 160 mm Hg. 

 

Indocyanin Green

Kontrastmiddel perioperativt for å verifisere sirkulasjon ved aneuyrismekirurgi. Se egen medikamentprosedyre Indocyanin Green-kontrast ved klipsing aneurisme

 

Kolloider

Kun etter avtale med kirurg.

 

Kvalmeprofylakse

Voksne: Ondansetron 4 mg x 3 iv., barn 0,1 mg/kg (maks. 4 mg) x 3 iv. etter kraniotomi.  1. dose peroperativt.  Se også Postoperativ kvalme og oppkast (POKO)

 

Monitorering

Standard, ellers i forhold til pas. tilstand.  Kraniotomier i GA skal ha invasiv BT-måling, temperaturmåling og TOF i tillegg.  Blærekateter og TD ved inngrep > 2 timer. Perop.: Syre/base, Hb, Na, K, Cl og bls. min. hver 2. time.

 

Nevrogent lungeødem

Ses ved hodeskader og blødninger.  Antas å være forårsaket av økning i sympatisk tonus.  Behandles som andre lungeødem.

 

Postoperativ overvåking

Det føres eget nevrologisk overvåkingsskjema.  Pas. skal ligge med overkroppen hevet ca. 20° etter kraniotomi og 30-45° etter trans-sphenoidal hypofysekirurgi.  Kontroller syre/base, bls., Hb, Na, K og Cl. Pasienter som ikke våkner som normalt, kontakt nevrokirurg, CT skal vurderes. 

 

Postoperativ smertebehandling

Paracetamol og morfin. NSAID kun etter avtale med kirurg. Se forøvrig Smertebehandling

 

Pupiller

Sjekk alltid pupiller like før og like etter anestesi. Endringer/avvik rapporteres til kirurg.

 

Premedisinering

Før kraniotomi ingen/ev. redusert dose benzodiazepin til våken pasient.  For andre inngrep følges vanlige retningslinjer.

 

Salt wasting syndrome

Sentralt utløst salt- og vanntap gjennom nyrene ifm. hodetraumer, hjernetumor og SAB.  Funn: Dehydrert pas. med moderat polyuri, hyponatremi og forhøyet urin-Na.  Behandling: Korriger symptomgivende hypo-volemi/-natremi (fare for hjerneødem ved s-Na < 120 mmol/L) med iso- og/eller hyperton NaCl-oppløsning, ev. kolloider etter avtale med nevrokirurg.

 

SIADH

Forekommer ved hodetraumer, hjernetumor og SAB.  Funn: Konsentrert urin, hyponatremi og s-osmolalitet < 280 mosm/kg vann.  Fare for hjerne-ødem ved s-Na < 120 mmol/L. Behandling: Væskerestriksjon, se også under Væske-behandling nedenfor og Elektrolyttforstyrrelser

 

Temperatur

Unngå hypertermi (> 37 °C), bruk ev. overflateavkjøling. Tilstreb > 36°C før ekstubasjon.

 

Tromboseprofylakse

Ordineres av kirurg.

 

Væskebehandling

Gi normovoleme pas. ca. 5 mL/kg/time fordelt på omtrent like mengder Ringer-acetat og NaCl 9 mg/mL peroperativt. Tilstreb s-Na omkring 145 – 150 mmol/L og s-osmolalitet på ca. 300 mosm/kg. Erstatt polyuri (TD > 2 mL/kg/time over 2 timer) mL for mL.

Aneurisme: -Coiling

Se egen metode og prosedyre Coiling Cerebralt Aneurysme.

 

Klipsing

Elektivt

TCI/TIVA/lokal, Ved avklemming av arterier perop. registreres tiden, gi kirurg beskjed etter avtale. Før klipsing: Immobilsert pas., blod tilgjengelig og kontrollert, 1L Ringer i overtrykksmansjett. Anestesilege tilstede under klipsingen. Thiopental 300-500 mg bolus iv, gis ved klipsing, alternativt bolusdose adenosin iv kan gi temporær hypotensjon/aystole ved aneurysme-kirurgietter avtale m/kirurg. Ellers: se Craniotomi.

 

ØH/Subarchnoidalblødning

Snøggtubing, Unngå hypotensjon og hypoksi. Invasiv BT-måling før innledning. CPP 60 ± 10 mmHg, evt høyere hos bevisstløs pas, kfr kirurg. Unngå også hypertensive episoder (obs. intubasjon), ha esmolol og labetalol i beredskap. Pas. må være fullstendig relaksert, bruk TOF. Spasme-profylakse: Nimodipin 15 – 30 µg/kg/time iv. Adenosin og Indocyanin Green klart.

 

Arachnoidalcyste

TCI/TIVA/lokal. Ellers se Anestesi ved Craniotomi.

 

Baclofenpumpe

GA/lokal. Intraspinal inj Baclofen for spasmebehandling.

 

Bakre skallegrop

TCI/TIVA/lokal. Craniotomi. Bukleie (3/4). Obs luftembolier. Ikke bruk lystgass. Nær sentra for regulering av sirkulasjon, respirasjon og temperatur, OBS hypotensjon/arytmier. Gi kirurg beskjed underveis. Anestesilege tilstede ved ekstubasjon.

 

Cranieplastikk

TCI/TIVA/lokal. Korreksjon av craniedefekt, tilbakel. beinlapp.

 

Craniosynostose, barn

GA/lokal. For tidlig sammenvoksning av kraniet. Rygg-, side- eller bukleie. OBS økt ICP. Stor risiko for blødning: Blod klart i avdeling, min 2 iv kanyler, vurdere SVK i lyske, nøye væskeregnskap. Regn ut blodvolum. Anestesilege umiddelbart tilgjengelig under hele inngrepet.

 

Craniotomi, våken

Lokal, sedasjon: Alfentanil bolus, remifentanil TCI eller dexmedetomidine. OBS epileptisk anfall, diazepam ferdig opptrukket. Utstyr og medikamenter til innledning av narkose klart.

 

Hematomer

Kronisk subduralt hematom i lokalanestesi, for øvrig TIVA/TCI/lokal som ved craniotomi.

 

Hodeskader

Hypoksi (SaO2< 92-93%) og hypotensjon (syst BT <90) er sterkt assosiert med økt mortalitet. Fri luftvei, adekvat oksygenering, normoventilasjon og sirkulasjon har første prioritet. Regnes alltid ikke-fastende, følg prosedyren for snøggtubing. Bevisstløse pas. behandles som om de har ustabil nakke (se nedenfor). Hypotensjon behandles aggressivt. Målet er MAP > 70 mmHg, CPP 60 ± 10 mmHg, evt høyere ved GCS < 7, kfr kirurg. Vær oppmerksom på alvorlig BT-fall under/etter dekompresjon.

 

Hydrocephalus

Snøggtubing ved tendens til kvalme og oppkast (høyt ICP).

 

Hypofysekirurgi

TCI/TIVA/lokal. Kokain lokalt kan gi hypertensjon el arytmier. Acromegali: OBS vanskelige luftveier. Kirurg ordinerer steroider antibiotika.

 

Myelomeningocele, nyfødt

GA, op. første gang 1-2 levedøgn, åpent innen 24 timer e.fødsel. LATEXFRITT REGIME. Anestesilege umiddelbart tilgjengelig under hele inngrepet.

 

Nakkekirurgi

GA. Armert tube (også ryggleie). Ventrikkelsonde. Robinson-Smith operasjon: OBS hematom hals (min. 2 timer observasjon postop så til NOVA 4 timer). Cervikal laminektomi gjøres i bukleie. Unngå hypotensjon ved induksjon og ekstrem nakkebevegelse ved intubasjon hos pas. med cervical myelopati. Intuber skånsomt. Se Ustabil nakke nedenfor.

 

Ryggkirurgi

Lumbal laminectomi: ASA I, II og BMI <32-33 (op. ett nivå) legger seg opp i knealbueleie deretter TCI og LMA, vekkes i seng. ASA III og IV, BMI > 33 GA, intub. i ryggleie (armert tube), vekkes i seng (vurderes). Lokalan. av kirurg. Spinal stenose, tumor i spinalkanal: GA, intub i ryggleie (armert tube).

 

Strålekniv i narkose, barn/urolige voksne

GA/ Propofol ved transport. Transportventilator (capnografi) og -monitor.

1. Stereotaktisk ramme på i SOP
2. Radiologisk avdeling for MR/angiografi
3. Strålekniv underetasje S-blokk. Vekkes ved strålekniv evt på Postop seksjon

 

Trepanasjon/Ekstern drenasje/ICP-måling

Lokal evt GA/Snøggtubing. Sideleie ved lumbalt dren. ICP måler: 0-stilling av sett før det tas i bruk

 

Tverrsnittslesjoner

Pas. med tverrsnittslesjoner: samme anestesi som andre. OBS reflektorisk utløste puls- og blodtrykksforandringer.

 

Ustabil nakke/nakkefraktur

GA eller TCI/TIVA. Forvent vanskelig luftvei, kfr. med operatør vedr. intubasjonsmåte og om nakkekrave kan fjernes. Operatør har ansvar for å stabilisere hode/ nakke under intubasjon. Skånsom intubasjon med glidescope, glidescope i kombinasjon med fiberskop eller våkenintubasjon. 

 

Ventrikuloscopi og -stomi

TCI/TIVA/lokal. Som craniotomi. Behandling for hydrocephalus. Pas må ligge helt i ro, obs ikke bevege bord. Fare for arytmier, hjertestans og blødning. Se ellers Anestesi ved Craniotomi.

 

Ventrikuloperitoneal shunt

TCI/TIVA/lokal. Smertefull sondering for shunt. Anestesilege bør være tilstede ved ekstubasjon.

 

Vestibularis schwannom (”acusticusnevrinom”)

TIVA, muskelrelaksasjon kun for intubasjon. ¾ bukleie, armert tube, munnvik på samme side som op. fri for plaster (nervestimulering). Se også under bakre skallegrop ovenfor.