Hemodialyse ved kronisk nyresvikt

Behandling med hemodialyse tilbys pasienter som har utviklet terminal nyresvikt. Noen av pasientene skal fremtidig nyretransplanteres, andre ikke. Sistnevnte gruppe består av pasienter som enten ikke egner seg for transplantasjon, eller ikke ønsker. Hemodialyse blir for disse det endelige behandlingstilbudet. Behandlingen gjennomføres poliklinisk, vanligvis 3 ganger pr. uke, med behandlingsseanser på 4 timer.

Oppnås vanligvis via subkutane arteriovenøse fistler anlagt på den ikke dominante arm. Disse fistler er reservert for hemodialyse, og må ikke punkteres for blodprøvetaking eller intravenøs injeksjon/infusjon. Noen pasienter bruker i kortere eller lengre tid dobbelt-lumen dialysekatetre innlagt i vena jugularis eller vena subclavia. Jugularis-katetre tunnelleres vanligvis og er utstyrt med en dacron-cuff som plasseres subkutant. Disse katetre lar seg derfor ikke uten videre trekke ut.

Dialysekatetre må behandles med den største respekt p.g.a. risiko for infeksjon og trombosering. Begge kateterløp fylles med heparin eller citrat etter dialyse-behandlingen, dette for å unngå trombosering.

Hovedregelen skal være at dialysekatetre ikke brukes til blodprøvetagning eller intravenøs infusjon da dette erfaringsmessig øker risiko for infeksjon og trombose.

Følgende komplikasjoner kan gi behov for ø.hj. innleggelse av en dialysepasient: (Nefrologisk bakvakt skal alltid informeres)

1. Overhydrering med truende eller manifest lungeødem

Dette er den hyppigste komplikasjonen og skyldes vanligvis for høyt væskeinntak. Dialysebehandling med ultrafiltrasjon av væske må startes snarest.

Kast ikke bort tid ved å vente på rtg thorax. Intravenøs diuretikamedikasjon har stort sett liten effekt, men kan forsøkes hvis pasient har restdiurese.

Kortvarig bruk av morfin kan være indisert, men obs aktive morfin metabolitter akkumuleres ved nyresvikt. CPAP kan være et godt alternativ i påvente av dialyse. Intubering og respiratorbehandling kan bli nødvendig ved alvorlig lungeødem. Pasienter med kronisk nyresvikt er hjerte-kar syke. Husk muligheten for lungeødem utløst av hjerteinfarkt, aortastenose. Ta EKG og hjertemarkører.

2. Hyperkalemi

Årsaken er vanligvis kaliumrike måltider eller ineffektive forutgående dialyser.

Tenk på muligheten for pseudohyperkalemi ved hemolyse, leukocytose, trombocytose, eller laboratoriefeil.

Kaliumtilskudd, behandling med ACE-hemmere, AII-reseptorblokkere eller kaliumsparende diuretika kan være årsak. Langvarig faste hos dialysepasienter kan gi hyperkalemi.

Dialysepasientene får sjelden EKG forandringer eller muskulære utfall ved kalium < 6,5 mmol/l. Ved alvorlig hyperkalemi bør dialyse startes så snart som mulig. I påvente av dialyse må man sette i gang andre tiltak. Ta EKG, arteriell syre/basestatus og B-glukose.

Generelle tiltak ved hyperkalemi hos dialysepasienter

1. Stopp behandling som gir økt kalium:
   • ACE-hemmere/AII-reseptorblokkere
   • Aldosteronantagonister
   • Kaliumsparende diuretika
   • Kaliumtilskudd

2. Kaliumfattig diett:
   • Unngå bananer, juice, visse grønnsaker, sjokolade, mineralsalt (Seltin) og kaffe.

3. Gi Lokelma 5-10g inntil x 3, Veltassa 8,4-16,8g x 1 eller resonium kalsium 15g x 3

4. Korriger acidose med Natron tabl. ev Natriumbikarbonat pulver.

5. Øk kaliumeliminasjonen med Furosemid og korriger evt. hypovolemi med forsiktighet, spesielt hos eldre og pasienter med hjertesvikt.

Alvorlig hyperkalemi ≥ 6,5 mmol/l

Kontakt nefrologisk bakvakt for dialyse.

I påvente av dialyse sett i gang disse tiltakene

1. Glukose-insulindrypp i.v. etter følgende regel:

• 500 ml 10 % Glukose med 10 IE Insulin(Novorapid) over 1-2 t, etterfulgt av 1000 ml 5 %
• Glukose med 15 IE Insulin 50-100ml/t. Alternativ: 250 ml 20% Glukose med 10-15 IE Insulin (Novorapid) over 1-2 t om pasienten virker overvæsket.
• Kontroll glukose etter 1/2 t, deretter hver time.
• Effekt innen 15-30 min. Stopp insulin-glukose drypp ved oppstart av dialyse.

2. Natriumhydrogenkarbonat (500mmol/l) iv ved pH < 7,1 eller BE < -10.

• Vanligvis skal acidose halvkorrigeres: Natriumhydrogenkarbonat i mmol = BE x 0,3 x vekt x 0,5
• Eksempel: 70 kg person med BE -10:
  • 10 x 0,3 x 70 x 0,5 = 105 mmol (210 ml) gis i løpet av 2 t
• Tribonat kan også brukes, har bufferinnhold 500 mmol/l (obs fosfat).

3. Inhalasjon av Ventoline 5 mg/ml, 3 ml i inhalator i løpet av 10-15min, eller Bricanyl infusjon 0,5 mg i løpet av 30-60 min. Effekt innen 15-30 minutter. Obs. arytmifare.

4. Calciumklorid iv ved alvorlige EKG-forandringer (forlenget RR-intervall og brede QRS- komplekser, evt. ventrikkelflimmer eller annen arytmi), når man ikke har tid til å vente på effekten av de andre tiltakene.

• Pasienten må være under EKG-monitorering.
• Antagoniserer effekten av hyperkalemi, uten å redusere s-kalium.
• Calsiumklorid 1 mmol/ml, gi 2-5 ml iv, evt. repeterte doser ut fra effekt.
• Injeksjonshastighet ca 1 mmol/minutt. Forsiktig ved Digitalis-behandling, bør gis langsomt i 20-30 min. (i 100 ml 5 % Glokose)

Kronisk nyresvikt gir nedsatt immunforsvar med økt infeksjonsfare grunnet redusert granulocytt- og lymfocytt-funksjon. Bruk av kortikosteroider, og cytostatika plasmautskiftning, øker infeksjonsrisiko. Inngangsport for en septisk infeksjon kan være intravenøse dialysekatetre, evt. infisert AV-fistel. Det kan bli aktuelt å fjerne dialysekateteret. Ta blodkulturer, urinbaktus, rtg thorax mv

Uremisk perikarditt er sjeldent, men obs nyresvikt med høy karbamid. Perikard-effusjon kan gi innløpsstase (halsvenestuvning) og hjertetamponade. Ekkokardiografi er obligatorisk i denne situasjon.

Transfusjonsproduktene til pasienter som venter på nyretransplantasjon må være leukocyttfiltrerte. Dette for å unngå produksjon av anti-HLA- antistoffer.

Alle blodproduktene her på sykehuset er leukocyttfiltrerte.