Antitrombin

Antitrombin er den fysiologisk viktigste koagulasjonshemmeren. Antitrombin er et glykoprotein som dannes i leveren, og halveringstiden i plasma er 2-3 døgn. Antitrombin inaktiverer trombin (faktor IIa), men også de fleste andre koagulasjonsfaktorene, ved å danne bimolekylære komplekser. I fravær av heparin går kompleksdannelsen sakte, men hastigheten øker med ca. 1000 ganger når heparin er til stede. Medfødt antitrombin mangel/dysfunksjon nedarves autosomalt dominant og vil som regel være heterozygot siden homozygoti ikke er forenlig med liv eller presenteres som neonatale tromboser. Antitrombin mangel/dysfunksjon regnes som en av de alvorlige formene for arvelig økt trombosetendens. Symptomene kommer gjerne i ung alder, og ved 70 års alder har 90% av pasientene opplevd minst en tromboembolisk hendelse. Cirka 60% av gravide med arvelig mangel/dysfunksjon vil ubehandlet få trombose i tilknytning til svangerskap eller fødsel. I pasientpopulasjoner med venøs tromboembolisme (VTE) har 1-5% en medfødt antitrombin mangel/dysfunksjon. Ervervet mangel/dysfunksjon kan sees i akuttfasen av store lungeembolier, ved nefrotisk syndrom, leversykdom med syntesesvikt, ved forbrukskoagulopati som ved disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) og ved langtids behandling med heparin.

Arvelig antitrombinmangel (Arvelig trombofili):Indikasjoner for laboratorieutredning med tanke på arvelig økt risiko for trombose (trombofili) er omdiskutert, og indikasjonene under er noe forenklet og basert på forslag fra ulike anbefalinger. Som hovedregel gjelder at testing kun er indisert dersom resultatet vil kunne påvirke behandlingsvalget.

De vanligste indikasjoner er:
Diagnostisk testing: Venøs trombose før 50 års alder, residiverende venøse tromboser eller venøse tromboser med uvanlig lokalisasjon. I mange tilfeller vil det være hensiktsmessig å analysere både Antitrombin og de andre arvelige defektene (Protein S, Protein C, Aktivert protein C resistens (eller Faktor V Leiden mutasjon) og Protrombinmutasjonen) og i tillegg ervervede defekter (lupus antikoagulant, antistoff mot kardiolipin og beta2 glykoprotein I). Ved påvisning av flere defekter samtidig vil risiko for tromboembolisk sykdom øke betraktelig.

Arvelig antitrombin mangel/dysfunksjon: Indikasjoner for laboratorieutredning med tanke på arvelig økt risiko for trombose (trombofili) er omdiskutert, og indikasjonene under er forenklet og basert på forslag fra ulike anbefalinger. Som hovedregel gjelder at testing kun er indisert dersom resultatet vil kunne påvirke behandlingsvalget.

De vanligste indikasjoner er:

Diagnostisk testing: Venøs trombose før 40års alder, residiverende venøse tromboser eller venøse tromboser med uvanlig lokalisasjon. I mange tilfeller vil det være hensiktsmessig å analysere både antitrombin og de andre arvelige defektene (protein S, protein C, aktivert protein C resistens (eller faktor V Leiden mutasjon) og protrombinmutasjonen) og i tillegg ervervede defekter (lupus antikoagulant, antistoff mot kardiolipin og beta2 glykoprotein I). Ved påvisning av flere defekter samtidig vil risiko for tromboembolisk sykdom øke betraktelig.

Prediktiv testing: Kontroversielt, men det kan være aktuelt å teste asymptomatiske personer (personer som ikke har hatt venøs tromboembolisme) dersom det er økt hyppighet av venøse tromboser hos unge (< 40år) i slekten. Dette er mest aktuelt dersom det kan settes i verk tiltak (f.eks profylakse i risikosituasjoner) for å hindre venøs tromboembolisme hos den asymptomatiske personen. Prediktiv testing er mest aktuelt ved forekomst av alvorlige arvelige trombofili tilstander (mangel/dysfunksjon på antitrombin, protein C eller protein S) i familien, eller ved homozygoti for faktor V Leiden eller protrombinmutasjonen hos søsken. Ved prediktiv testing skal genetisk veiledning gis (se Bioteknologiloven).  

Prediktiv testing av barn: Skal som hovedregel ikke utføres hos asymptomatiske (se Bioteknologiloven).

Feilbruk: Uselektert screening av asymptomatiske (personer som ikke har hatt en tromboembolisk hendelse) f.eks før oppstart av p-piller eller i risikosituasjoner (f.eks i forbindelse med kirurgi) er ikke indisert. Det er ikke evidens for at utredning av antitrombin mangel/dysfunksjon eller andre arvelige trombofilitester skal utføres etter arterielle hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag), selv om det er studier som har funnet en assosiasjon mellom arterielle hendelser og arvelig trombofili. Unntak kan være hos unge pasienter og ved sannsynlig venøst utgangspunkt (f.eks åpenstående foramen ovale). Det er heller ikke evidens for familieutredning med hensyn på arvelig trombofili dersom det er opphopning av arteriell tromboembolisk sykdom i slekten.

Ervervet antitrombin mangel: Antitrombin kan også være aktuell å måle ved diagnostikk av mistenkt forbrukskoagulopati (DIC), ved kontroll av pasient som har fått antitrombinkonsentrat, ved leversykdom med syntesesvikt, nefrotisk syndrom eller heparinresistens.

Pasientforberedelse
Ingen.

Prøvetaking
Citratplasma. Unngå langvarig stase.

Kommentarer til referanseområdene

Metodeavhengige verdier. Konferer utførende laboratoriums referanseverdier. Flere laboratorier har gått over til å angi kun en nedre referansegrense da det ikke har noen kjent klinisk betydning å ha verdier høyere enn øvre referansegrense.

Ved fødselen er antitrombinkonsentrasjonen i plasma noe lavere enn nivået hos voksne og stiger til voksent nivå ved 6-12 måneders alder. Verdier hos gravide i 3. trimester kan reduseres noe, men verdiene er som regel ikke under nedre referansegrense.

Analytisk og biologisk variasjon

VK er høyere ved patologisk lave antitrombin-verdier.

Tallene er variasjonskoeffisienter (VK) og gjelder over et tidsrom på dager-måneder.

Kun lave verdier av antitrombin har klinisk betydning og kan være ervervet eller arvelig betinget. Arvelig homozygot mutasjon som gir mangel/dysfunksjon på antitrombin er svært sjeldent. Heterozygot mutasjon som gir antitrombin mangel/dysfunksjon kan være av to typer. Ved type I defekt er både funksjon og konsentrasjon av antitrombin redusert. Ved type II defekt er funksjonen til antitrombin redusert mens konsentrasjonen er normal. Det har således stor betydning å kjenne til hvilken analysemetode som brukes. Metoder som undersøker funksjon (kromogene metoder) er vanligst brukt i dag. Kommersielle metoder kan ha noe ulik evne til å fange opp de ulike mutasjonene som gir antitrombin mangel/dysfunksjon.

Ved mistanke om arvelig antitrombin mangel/dysfunksjon skal lave antitrombin verdier alltid kontrolleres i minst 2 prøver (uten ervervede faktorer tilstede!) før arvelig mangel/dysfunksjon kan diagnostiseres.

Falsk høye/normale antitrombin verdier: Vær oppmerksom på at trombinhemmere som dabigatran, argatroban, bivalirudin og lepirudin kan interferere ved måling av antitrombinaktivitet med reagens som baserer seg på hemming av trombin. Faktor Xa hemmere som rivaroksaban, apixaban og edoxaban kan interferere ved måling av antitrombin basert på hemming av faktor Xa. Interferensen kan føre til falsk for høy antitrombinverdi, og dermed maskere en antitrombin mangel/dysfunksjon.