lunge_109.pdf

Lunge: C34.9 Ikke-småcellet lungekreft

• Nivolumab i kombinasjon med platinumbasert kjemoterapi til neoadjuvant behandling av operabel ikke-småcellet lungekreft med høy risiko for tilbakefall hos voksne pasienter hvor tumorer har PD-L1-ekspresjon ≥ 1 %

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.  

Før oppstart med nivolumab anbefales

• Serologisk screening av Hepatitt B og C
• Troponin/proBNP

Kjemoterapi:

• EKG og leverstatus før paklitaksel.
• Nyrefunksjonsvurdering

- Karboplatin: GFR > 45. Automatisk utregning i CMS ved hjelp av høyde, vekt, kreatinin er godt nok for beregning av GFR.

Karboplatin doseres på basis av GFR. Det er valgt en maks verdi for GFR på 125 ml/min. Ved vanlig dosering av karboplatin med AUC= 5 vil dette gi en maks dose av karboplatin på 750 mg.

Nivolumab: Ingen kurkriterier

Kjemoterapi: Trombocytter ≥ 100. Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5.  I kurativ hensikt må nederste akseptable grense for å gi kur vurderes ut fra klinisk skjønn og forløpet av et eventuelt fall i nøytrofile granulocytter‌.

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus: Kortisol kan tas før første kur, men ikke før hver kur om det ikke er spesiell grunn (kortisol tas på morgen).

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Premedikasjon ved paklitaksel:

• Steroider, f.eks. deksametason 12 mg po tas kvelden før kur og 8 mg morgen kurdag – minst 1 time før kur (*).

  Hvis pasienten ikke har tatt deksametason kvelden før, men kun om morgenen gir ikke ytterligere deksametason.

  Dersom både morgen og kveldsdose er glemt gis deksametason 12 mg iv minst 1 time før kur.

• Histamin H1-antagonister, f.eks cetirizin 10 mg po.
• H2-blokker, f.eks famotidin 20 mg po/iv minst 1 time før hver kur.

(*) Standard dose for deksametason som premedikasjon ved paklitaksel 175 mg/m2 ville vært 20 mg kvelden før kur og morgen kurdag. Grunnet interaksjon mellom palonosetron (Akynzeo i kvalmestillende profylakse) og økt konsentrasjon av deksametason anbefales dosereduksjon av deksametason til 12 mg kvelden før kur og 8 mg kurdag.  

Moderat/høy emetogenisitet. Anbefalt emetisk regime: 1 Akynzeo kapsel morgenen kurdagen.

Deksametason 8 mg x1 d2.

Ved refraktær kvalme/gjennombruddskvalme: Vurder olanzapin 5-10 mg.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Nivolumab

• Administreres via infusjonssett med 0,2 µm filter.
• Pas skal observeres i 30 min før start av paklitaksel.

Paklitaksel:

• PVC-fritt infusjonssett og 0,2 µm filter
• Ved 1. og 2. dose paklitaksel:
  • Lege og anafylaksiberedskap, inklusiv EpiPen, tilgjengelig de første 15 min pga. fare for allergisk reaksjon
  • Puls, BT før start, etter 15 og 30 minutt
  • En sykepleier skal overvåke pasienten de første 15 minuttene av paklitaksel
  • En annen sykepleier (sykepleier 2) må være varslet og tilgjengelig de første 15 min
• Kjølevotter/-sokker kan benyttes om ønskelig

Karboplatin

• Mindre nyretoksisk enn cisplatin. Ikke nødvendig med hydrering/diuresemåling.
• Karboplatin doseres på basis av GFR. Vi har valgt en maks verdi for GFR på 125 ml/min. Ved vanlig dosering av karboplatin med AUC= 5 vil dette gi en maks dose av karboplatin på 750 mg. Ved AUC=4 vil maks dose være 600 mg.
• Hos pasienter med høy BMI eller som har abnormt liten muskelmasse vil kalkulasjonen ofte gi misvisende høye verdier selv hvor kalkulert GFR er under 125. Det bør konfereres med overlege med erfaring i kjemoterapi ved pasienter i denne kategorien.
• Hos pasienter med redusert allmenntilstand må man være særlig forsiktig og vurdere behandlingen individuelt.

• Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering.

Nivolumab

Ingen dosejustering. Ved problematisk toksisitet, vurder pause og ev. kortikosteroider.

Kjemoterapi

• Anbefaler 25 % dosereduksjon til pasienter >75 år.
• Dosereduksjon ut i fra svar på blodprøver dag 1.

Behold dosereduksjon for videre kurer.

• Dosereduksjon ut i fra nadirverdi .

- Ved neutropen feber eller neutrofile < 0.5 dag 8, vurder dosereduksjon og tillegg av G-CSF ved neste kur.

- Ved trombocytter < 50 eller Hb < 8: vurder dosereduksjon ved neste kur.

Paklitaksel er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Karboplatin: Vevsirriterende.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Nivolumab: Antistoffer brytes ned til aminosyrer. Halveringstid omtrent 4 uker.

Karboplatin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Paklitaksel: Skilles hovedsakelig ut i avføing, men også noe i urin

Nivolumab

• Infusjonsrelaterte: frostanfall, feber, influensalignende symptomer, smerte, stivhet, hoste, kvalme, brekninger.

Ved infusjonsrelaterte bivirkninger må infusjonen stoppes. Pasienten overvåkes til symptomene opphører.

Allergiske reaksjoner (infusjonsreaksjoner) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

• Enteritt, pneumonitt, hudutslett, fatigue, leversvikt, endokrine påvirkninger

Paklitaksel

Kan gi anafylaktisk reaksjon

Infusjonsrelatert reaksjon ved paklitaksel:

• Hypo-/hypertensjon og takykardi
• Dyspne og pustevansker
• Urticaria
• Frysninger
• Ryggsmerter, brystsmerter, magesmerter og smerter i ekstremitetene

Kan behandles med antihistamin, analgetika/antipyretika, iv væsketilførsel og oksygen.

Infusjonen avbrytes ved infusjonsreaksjon, men kan gjenopptas når symptomene opphører.

Seponeres permanent ved alvorlig anafylaksi.

• Benmargstoksisitet
• Kumulativ polynevropati med perifere parestesier og dysestesi
• Gastrointestinale bivirkninger som stomatitt og diaré
• Kardiale reaksjoner, særlig ledningsforstyrrelser. De viser seg oftest som asymptomatisk bradykardi (som regel uten klinisk betydning)
• Muskel- og skjelettsmerter
• Negleforandringer
• Hårtap: ja.

Karboplatin

• Allergi/anafylaksi kan forekomme etter at pasienten har fått flere infusjoner av karboplatin, sees især ved residivbehandling.
• Benmargstoksisk, især trombocytopeni, kan være alvorligere og mer langvarig ved nedsatt nyrefunksjon.
• Nefrotoksisk (men i mindre grad enn cisplatin)
• Nedsatt hørsel
• Magesmerter
• Tungpust og hoste
• Hypomagnesemi, -natremi, -kalsemi og –kalemi
• Hårtap: moderat

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Nivolumab

Karboplatin

Paklitaksel