Hematemese og melena (øvre GI-blødning)
Årsaker
- Ulcus (ca. 50%)
- Mallory-Weiss (ca. 5%)
- Øsofagusvaricer (5-10%)
- Øsofagitt (ca. 10 %)
- Tumores (< 5 %)
- Karmalformasjoner/ukjent (ca. 10-15 %
Vurdering i Akuttmottak
Pasienter med hematemese og/eller melena innlegges ved medisinsk avdeling. Pasienter med frisk rektalblødning (hematochezi) innlegges ved kirurgisk avdeling.
Umiddelbart tilsyn av forvakt. Klinisk vurdering av alvorlighetsgrad (blodtrykk, puls, bevissthet, perifer sirkulasjon, respirasjon). Økt risiko for alvorlig blødning:
- Alder >60 år
- Puls >100/min
- Systolisk blodtrykk < 100 mm Hg
- Hb < 10 g/dL
- Komorbiditet (hjerte-, nyre-, lever- eller respirasjonsvikt, malign sykdom)
- Risikovurdering kan brukes ved bestemmelse av overvåkningsnivå.
Ved mistanke om alvorlig blødning skal forvakt umiddelbart orientere vakthavende gastroenterolog som tar stilling til videre behandling og tidspunkt for gastroskopi. Vurder behov for anestesilege. Intubasjon før endoskopi ved alvorlig pågående hematemese.
Anamnese: Tidspunkt for symptomdebut. Tidligere magesår/blødningsepisoder, bruk av platehemmere, NSAIDs, antikoagulasjon eller SSRI, leversykdom, hjerte-/lungesykdom, alkohol.
Diagnostikk
Lab. prøver: Hb, EVF, TPK, INR, albumin, Na, K, kreatinin, karbamid. Pretrans (ikke venteprøve).
Gastroskopi: Vakthavende gastroenterolog vurderer tidspunkt. Endoskopøren tar stilling til:
- Blødningskilde/pågående blødning/reblødningsrisiko.
- Metode for endoskopisk hemostase (adrenalin-injeksjon, hemoclips, elektrokoagulasjon, argon plasmakoagulasjon, strikkligering, aetoxysclerol, Histoacryl, hemospray, OTS-klips).
- Biopsi til urease hurtigtest og ved mistanke om malignitet.
Endoskopør vurderer videre utredning dersom blødningsfokus ikke er påvist. Aktuelle undersøkelser: Ileokolonoskopi/CT-angiografi/kapselendoskopi/CT/MR-tynntarm.
Vakthavende gastroenterolog orienterer gastrokirurgisk bakvakt ved alvorlige blødninger (coiling/operasjon?).
Behandling
Anlegg minst 2 grove venfloner ved alvorlig blødning. Vurder behov for transfusjon av blod eller trombocytter. Generelt anbefales blodtransfusjon ved Hb < 9-10 g/dL ved akutt blødning eller hemodynamisk instabilitet, og ved Hb < 7-8 g/dl hos stabil pasienten uten hjertesykdom.
Rask hemodynamisk stabilisering er viktig! Start intravenøs infusjon: NaCl 0,9 % eller Ringer i påvente av blod.
Gi Erythromycin 250 mg i.v. så snart som mulig ved alvorlig øvre GI-blødning. Pasienten holdes fastende inntil situasjonen er stabil.
Platehemmer, NSAIDs og antikoagulantia seponeres dersom mulig (Albyl-E kontinueres vanligvis).
Protonpumpehemmer (PPI): Pantoprazol (Somac)/Esomeprazol (Nexium): 40mg x 2 i.v. Ved alvorlig ulcusblødning: 80 mg i.v. som bolus. Deretter infusjon: 8 mg/t i 72 timer.
Glypressin i.v. ved variceblødning (eget kapittel). Plasma, Octaplas (evt. Octaplex) ved alvorlig blødning med koagulopati og stort transfusjonsbehov.
Vurdere K-vitamin, Praxbind eller annen reversering av antikoagulasjon ved livstruende blødning.
Behandle kompliserende sykdom (hjertesvikt, arytmier etc.).
Observasjon
Overvåkningsnivå vurderes av vakthavende gastroenterolog: MIO/Intermediær enhet/Med 1V.
Observasjon med henblikk på reblødning. Blodtrykk og puls annenhver time første døgn. Hb x 2-3/ døgn initialt.
Ved mistanke om reblødning, kontakt vakthavende gastroenterolog. I samarbeid med skopør vurdere regastroskopi før utreise etter en alvorlig blødning.
Vurder overgang til per oral PPI så snart pasienten begynner med flytende kost.
Referanser
- Gå til avsnitt
- Årsaker
- Vurdering i Akuttmottak
- Diagnostikk
- Behandling
- Observasjon
- Referanser
