Adheranser og arrproblemer

Enhver skade eller kirurgisk inngrep resulterer i mer eller mindre arrdannelser og adheranser i tilhelingsfasen. Dette påvirker glidevevet i hånden ( særlig sene- og nerveglidning) og kan dermed hindre en optimal håndfunksjon. Fibroblaster vokser inn i såret 2-4 dager etter skade/kirurgi, og omdannes så til kollagent bindevev. Dette gir styrke til det nydannede vevet. Denne prosessen øker raskt og når sitt maksimum 2-4 uker etter skade/kirurgi. En økt tilvekst av kollagent bindevev kan sees helt til 6 måneder etter skaden.

Hvordan forebygge adheranser?

Normalt kollagent bindevev er sterkt og elastisk. Det er viktig å beholde disse gode egenskapene i bindevevet, samtidig som man må minimere utviklingen av adheranser som hemmer bevegelsesutslagene. Det kollagene bindevevet må derfor påvirkes slik at det organiserer seg i parallelle drag. Dette skjer ved:

• Aktiv bevegelse i den grad det er tilrådelig med tanke på hvilke strukturer som er skadet.
• Forsiktig passiv tøyning med hjelp av ortose, som for eksempel strak ortose til et PIP-ledd for å holde lengden av bløtvevet volart.
• Ved hjelp av kompresjon, for eksempel fingerstrømper, kompresjonshanske etc.
• arrmassering med mål å mobilisere adheranser; at arrvevert blir mykere, samt å desensibilisere arret.

Elastisiteten av bindevevet påvirkes i positiv retning av blant annet tøyning. Denne modningen kan imidlertid også påvirkes i negativ retning og resultere i kraftige adheransedannelser, som man for eksempel ser ved kraftig ødem, nedsatt sirkulasjon, infeksjon og ved for tidlig og kraftig mobilisering.

Ved håndskader er det ofte nødvendig med immobilisering i en periode. Hvor stor del av hånden som må immobiliseres og i hvor lang tid den må immobiliseres avhenger av skadeomfang og hvilke strukturer som er skadet. Det er viktig å immobilisere tilstrekkelig del av hånden, i en mest mulig hensiktsmessig stilling og i så kort tid som mulig – alt for å forhindre adheranser i den grad det er mulig.

For konservativ behandling av adheranser, se punktene «Hvordan behandle hypertrofe og keloide arr» under.

Et arr består av bindevev, dette gjør at huden i et arr er svakere og mindre elastisk enn normal hud. Et arr vil i starten være rødt, litt hardt og det hever seg ofte utover. Etter noen måneder vil arret som regel bli mindre synlig.

Det er viktig å forhindre at sårskader og operasjonscicatriser ender opp med adheranser og hypertrofe og keloide arr som hindrer optimal håndfunksjon. Det er derfor viktig å ha forståelsen for prinsipper som motvirker dette. I det følgende gjennomgås adheranse- og arrproblemer.

Normale arr kontraheres langsomt over tid og blir reaksjonsløse, og blir kosmetisk og funksjonelt tilfredsstillende.

Abnorm sårtilheling kan medføre hypertrofiske arr og keloider, og kan medføre innskrenket bevegelsesutslag.

Hypertrofe arr defineres som eleverte arr avgrenset av det opprinnelige sårets begrensing. Disse er ofte kløende og smertefulle. Forekomst av hypertrofisk arrdanning er ukjent, men anslås å være høyere enn forekomsten av keloide arr.

Keloider defineres som arrdanning utover arrets naturlige grenser. Arrene er fortykkede, faste og går stort sett aldri spontant tilbake. Keloider sees i alle aldersgrupper, og er beskrevet hyppigst hos pasienter med mørk hudfarge og i aldersgruppen 10-30 år. Høy tensjon mellom sårkanter gir økt risiko for utvikling av overdreven arrdannelse. Yngre personer har større hudtensjon enn eldre, og utvikler overdreven arrdannelse langt hyppigere. Årsaken ligger i at fibroblaster som blir utsatt for høy tensjon, har økt kollagenproduksjon, hvilket bidrar til overdreven arrdanning. Infeksjon i sår gir også økt arrdannelse.

Hvordan forebygge hypertrofe og keloide arr?

• Behandlingen av keloider er terapeutisk utfordrende og risikoen må diskuteres med pasienten. Fokus bør settes på forebygging.
• Helt essensielt er en grundig anamnese som avdekker tidligere keloiddannelser, slik at arrene kan forebygges. Slike pasienter bør sees til kontroll etter 4 og 8 uker, eller tidligere ved traumatiske sår mtp vurdering av sicatrisen. Ved begynnende tegn til keloiddannelse kan tidlig intervensjon og behandling iverksettes.
• Atraumatisk operasjonsteknikk med bruk av hudkroker heller enn pinsett.
• Plassering av sicatrisen parallelt med hudens naturlige tensjonslinjer (se Snittføring i hånden).
• Grundig hemostase for å minimere risikoen for postoperativt hematom
• Prioritere primær lukning av defekter så hurtig som mulig der dette er mulig.
• Minimering av traksjon over sårkantene ved applikasjon av passe dype dermale suturer.
• Man bør tilstrebe veladapterte og lett everterte sårkanter.
• Operasjonssåret holdes fuktig og tildekket under den tidlige tilhelingsfasen. Dette har vist seg å fremskynde tilhelingen og potensielt redusere arrdannelse. For å begrense tensjonen av operasjonscicatrisen under tilhelingen, må operasjonssår dekkes av et beskyttende materiale som avlaster huden.
• Etter suturfjerning avlastes operasjonscicatrisen med Micropore tape. Kan gjøres i opptil 3 måneder på kosmetisk viktige områder.
• Postoperativt kan silikonplaster, tidlig intralesjonell steroidinjeksjon og kompressjonsbehandling forsøkes som profylakse.
• Pasienter med kjent historie for utvikling av hypertrofe eller keloide arr bør unngå unødvendig traume eller kirurgi, for eksempel piercing eller fjerne godartede hudlesjoner av kosmetisk årsak.
• For å forebygge hyperpigmentering i arr bør man unngå soleksponering. Arr bør tildekkes med tape eller hansker eller man bør bruke solkrem med faktor 50 frem til huden ser normal ut, vanligvis i minst 3-6 måneder. Hvis arret blir rødt, hovent og klør ved soleksponering bør tildekkingen forlenges.

Hvordan behandle hypertrofe og keloide arr?

Flere behandlingsmodaliteter kombineres i behandlingen. Det er ingen forskning av god nok kvalitet som sammenlikner de ulike behandlingsmetodene, og det er ingen internasjonal konsensus om behandlingen.

Målet med behandlingen

• Redusere symptomer (for eksempel kløe og smerte).
• Redusere breddeforøkningen og elevasjonen på arret.
• Forbedre funksjon og bevegelighet, hvilket er spesielt viktig for arr over ledd.
• Kosmetisk forbedring av arret.

Behandlingsmåter

• Silikonplater er ofte brukt for å forebygge samt å behandle keloide- og hypertrofe arr.
• Kinesiotape kan være nyttig. Denne settes med tensjon over arrområdet, evt. langs arret om det er for tidlig å sette tapen direkte på arret. Tapen gir et lite løft i huden ved bevegelse. Dette kan også ha positiv virkning om arret er overfølsomt for berøring. Tapen kan også settes slik at den stimulerer lymfedrenasjen, og dermed reduserer hevelse.
• Kompresjonsbehandling. Kompresjonshanske, kompresjonsplagg eller kompresjonsbandasje kan benyttes. Mekanismen som gjør at kompresjonsbehandlingen kan ha effekt innebærer muligens reduksjonen i oksygenmetning i arret ved okklusjon av de små blodårene.
• Kortisoninjeksjon kan være aktuelt dersom det er manglende effekt av silikon og kompresjon etter noen uker. Kortikosteroider mykner og flater ut arret ved å minske kollagen og glycosaminoglycansyntesen. Fibroblastspredningen hemmes også. Kortisoninjeksjon kan også redusere smerte og kløe i kraft av sine antiinflammatoriske egenskaper og vasokonstriksjon.
• Kryoterapi i regi av hudlegene.
• Kirurgisk eksisjon av arr kan være nødvendig hvis konservativ behandling alene ikke gir tilfredsstillende resultat. Kirurgi i kombinasjon med postoperative tiltak kan signifikant minske risikoen for residiv. Både injeksjon med 5-fluorouracil (kjemoterapi) og adjuvant strålebehandling i kombinasjon med intralesjonell eksisjon er beskrevet siden eksisjon av et keloide arr kan medføre et residiv som blir større enn det primære.

Både silikon, kinesiotape og kompresjonsbandasjer reduserer ofte overfølsomhetsplager. Pasientene instrueres også i de-sensibiliserende øvelser for å «herde» det overfølsomme området. Hvis man har en pasient med slike plager bør man kontakte en ergoterapeut.

Etter brannskade forekommer hypertrofiske arr i 30-90% av tilfellene. Brannsår som tilheler i løpet av 2 uker tyder på en overfladisk dermal skade, og tilheler vanligvis uten arrproblemer. Hvis tilhelingen derimot tar lengre tid, tyder dette på fullhudskade. Tilhelingen skjer med arrutvikling. Andre risikofaktorer er infeksjon, mørk hud, lokalisasjon av skaden (skuldre, bryst, nakke, overarmer, kinn), samt skade i puberteten eller under graviditet. Genetiske faktorer kan også være årsak til overdreven arrdannelse.

Forebyggende tiltak og deres effekt

Under tilhelingsprosessen er det viktig å holde sårene fuktig og bevegelig. Hvis mulig anbefales å bruke PolyMem® bandasjer for å så redusere arrdannelse.

Polymembandasjer. Foto: © Daniela Müller.

Polymembandasjen tillater bevegelighet. Foto: © Daniela Müller.

Så snart sårene etter brannskaden er tilhelet bør det iverksettes forebyggende tiltak for å unngå arrdannelse og kontrakturer. Behandlingene nevnt under brukes for å forebygge eller redusere risiko for utvikling hypertrofe og keloide arr etter brannskader.

Noen av disse tiltakene brukes også på allerede etablerte hypertrofe- og keloide arr.

• Silikonprodukter kan brukes i 3 – 6 måneder. Silikonplater bør brukes på umodne arr. Det brukes over arret i 12-24 timer per dag, i 12-24 uker. Modne arr etter brannskade responderer ikke på behandling med silikon.
• Kompresjonsbehandling i form av hansker eller plagg som brukes kontinuerlig kan avhjelpe. Plagget brukes 23 timer per dag i minst 12 måneder, siden arrvevet er aktivt i perioden. Bruken av plagget kan forlenges ut over 12 måneder og opp mot 24 måneder. Kompresjonplaggene blir spesiallaget til den enkelte pasient etter mål. I Norge er produkter fra Mainat® fabrikken i Spania mye brukt. Plaggene regnes som behandlinghjelpemidler. Det finnes måltakingsskjema på nettsidene til Mainat® som brukes ved bestilling (mainat@mainat.com).
• Ved manglende bedring av arrvevet ved bruk av de to overnevnte tiltak kan bruk av pulserende fargelaserterapi vurderes for å redusere rødmen. Også «fractional ablational lacer»-terapi kan forbedre overflaten og smidigheten i arret. Pasienten kan henvises til hudlege for dette.
• Arrmassasje. Pasienten instrueres i selv å smøre og massere arret systematisk gjennom dagen fra såret er tillhelet.

Over sees en tilhelet brannskade på høyre hånd. Slike omfattende skader etterbehandles alltid med kompresjonshansker. Foto: ©Kristin Melby Olsen.