Osteochondritis dissecans M93.2

• OCD har ukjent etiologi
• De fleste presenteres i 10-20 års alder. Gutter er rammet ca dobbelt så ofte som jenter. 30-40% har bilateral affeksjon.
• Mediale femurkondyl er vanligste lokalisasjon (85 %).
• Man skiller mellom juvenil OCD (jOCD)og adult OCD (aOCD).
• Juvenil OCD definieres som OCD som diagnoseres mens vekstskivene i femur fremdeles er åpne.
• Adult OCD diagnoseres etter at vekstskivene har lukket seg. Skillet har behandlingsmessige konsekvense

• Smerte ved belastning i begynnelsen
• Etterhvert tilkommer mekaniske symptomer
• Til slutt låsninger og krepitasjoner som tegn på fritt legeme

OCD gjenfinnes ofte på røntgen i mediale condyl

Røntgen kne H/V

Røntgen kne viser ofte OCD sengen i mediale femurkondyl, særlig stående rtg av kne tatt i Synaflexramme.

MR indisert for utredning, også med tanke på å bestemme om fragmentet er løst, det vil si om det ligger på plass i sengen, og om det er væske eller ikke mellom kondylen og fragmentet

MR kan f.eks. vise væske bak som tegn på OCD og at den er i ferd med å løsne.

OCD klassifiseres etter ICRS Classification of OCD-Lesions(Brittberg, JBJS Am 2003 suppl):

ICRS OCD I

Stabil lesjon med intakt (men myk) overliggende brusk)

ICRS OCD II

Stabil lesjon, men med avbrutt overliggende brusk.

ICRS OCD III

Ustabil (løs) lesjon som ligger på plass (Dead in situ)

ICRS OCD IV

Dislosert fragment, eller «empty bed»

Konservativ behandling

Dersom fragmentet ligger på plass i sengen på MR, kan man (hos pasienter med åpne vekstskiver) forsøke en konservativ tilnærming. Det betyr avlastning med krykker og fravær av gym og idrett i tre måneder, deretter gradvis retur til fysisk aktivitet. Dette er krevende for mange pasienter som er aktive barn, og krever tålmodighet og god kommunikasjon med foreldrene. 50-67 % av OCD er tilheler under vekstspurten, og prognosen er god for barn før puberteten.

Ny MR for å vurdere om fragmentet er ikke nødvendig før det har gått minst 6 mnd, helst lenger, da forandringene vedvarer lenge på MR.

Det er viktig at barna unngår å gå i for lang tid med plager. Dette er viktige barneår, og dersom et godt konservativt forsøk ikke fører frem bør man ha lav terskel for å tilby kirurgi med stimulering av fragmentet med oppdrilling.

Operativ behandling

• Fritt legeme
• Mekanisme symptomer
• Manglende effekt av konservativ tiltak
• OCD hos voksne

OCD hos voksne (med lukkede vekstskiver) har lite potensiale for å tilhele ved konervativ behandling. aOCD med symptomer skal derfor stort sett opereres.

Hos barn er det derimot større mulighet for tilheling, og konservativ behandling kan forsøke så lenge fragmentet er på plass i sengen (se under).

• NGF31 Artroskopisk reseksjon av leddbrusk i kne
• NGF21 Artroskopisk fiksasjon av leddbrusk i kne

• Ryggleie med knestøtte
• A.b. profylakse kun ved skruefiksering
• Blodtomhet
• Tromboseprofylakse 2500 IE x 2

OCD behandles artroskopisk.

Oppdrilling av fragmentet. (kun hos pasienter med åpne vekstskiver)

• Indikasjon: Stabilt fragment i sengen, manglende effekt av konservativ tiltak
• Metode: Oppdrilling av fragmentet med tynne pinner inn til kondylvevet for å stimulere tilheling.

Skruefiksering

• Indikasjon: Løst fragment, som er mulig å feste ( >1 cm²)
• Metode: Fraggmentet løftes forsiktig, frisker opp flatene og fester fragmentet med en eller flere Headless Compression Screws (HCS) skruer. Vi foretrekker metallfiksasjon fremfor bio-implantat.

NB: Bentransplantat fra tibia (samme side) er aktuelt ved stort vevstap i sengen. Dette gjøres ved å hente ut spongiøst vev med en skarp skje fra et kortikalt vindu i proksimale tibia som pakkes i defekten før fragmentet skrus fast.

Debridement

• Indikasjon: Dersom fragmentet er lite (< 1cm2) eller fragmentert.
• Metode: Fragmentet fjernes. Omkringliggende brusk stabiliseres. Senere bruskkirurgi kan da bli aktuelt ved symptomer tross opptrening.

Ved konservativ behandling

Kontroll etter tre måneder, for å vurdere effekt og compliance.

Etter operasjon

Første kontroll hos operatør etter 6 uker. Deretter individuelt avhengig av symptomer og type operasjon, størrelse og lokalisasjonen på fragmentet. Senere rehabilitering fokuserer på styrketrening av quadriceps og stabiliserende kneøvelser.

Dersom fragmentet gror er prognosen god og man regner med nærmest normal knefunksjon senere i livet.

Dersom fragmentet festes kirurgisk kan man få visse fokale plager. Komplett tilheling er vanligst hos barn og unge, der det er rapportert opp til 95 % tilheling og ingen senplager.

Fragmenter som må tas ut etterlater et sår i vektbærende del av kondylen, og noen pasienter kan få til dels store plager av dette som nødvendiggjør senere tiltak som f.eks mosaikkplastikk eller andre bruskinngrep.

Prognosen må derfor skisseres basert på et individuelt grunnlag ut fra størrelse, lokalisasjon og behandlingsmetode, samt alder på pasienten.