Prevensjon

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Hos fertile kvinner med epilepsi bør spørsmålet om prevensjon drøftes
• Hos dem som bruker enzyminduserende antiepileptika (særlig fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, men også okskarbazepin, eslikarbazepin, felbamat og topiramat i døgndoser >200 mg) anbefaler vi hormonspiral, men ikke prevensjon i form av systemiske hormonpreparater (p-piller, prevensjonsring eller prevensjonsplaster)
• Hos kvinner som bruker lamotrigin anbefaler vi gestagen-p-piller, for eksempel Cerazette, ev. hormonspiral eller p-sprøyte

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Middels kvalitet. Klinisk erfaring.

Flere av de mest brukte legemidlene mot epilepsi er enzyminduserende og kan derved påvirke serumkonsentrasjonen av andre legemidler. Det har lenge vært kjent at slike antiepileptika kan føre til en raskere nedbrytning av virkestoffene i p-piller og dermed gi opphav til p-pillesvikt (jf. tabell Interaksjoner mellom antiepileptika og hormonelle prevensjonsmidler, nedenfor).

Rundt en fjerdedel av epilepsipasientene er kvinner i fertil alder. Sikker prevensjon spiller ofte en stor rolle for deres livskvalitet og er av avgjørende betydning ved planlegging av graviditet. Dette må det tas hensyn til ved valg av antiepileptikum. Unge kvinner med epilepsi har krav på grundig veiledning og informasjon om hvordan epilepsibehandlingen kan påvirke sikkerhet av prevensjon.

Kvinner som bruker prevensjon i form av systemiske hormonpreparater (p-piller, prevensjonsring eller prevensjonsplaster eller P-stav) bør helst unngå å kombinere disse med enzyminduserende antiepileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, oxcarbazepin, eslikarbazepin, felbamat og døgndoser av topiramat over 200 mg), jf. tabell 10 nedenfor.

Tidligere anbefalte man p-piller med høyere hormoninnhold (for eksempel Eugynon; ethinyløstradiol 50 ug og norgestrel 0,5 mg), men i dag markedsføres ikke p-piller med 50 μg ethinyløstradiol i Norge. Kontinuerlig bruk av kombinasjons-p-piller (uten pille-frie intervaller) som inneholder gestagendoser som hemmer ovulasjonen, kan være et alternativ (dokumentasjon: lav kvalitet).

Kvinner som bruker lamotrigin og som velger å bruke preparater som inneholder ethinyløstradiol, bør følges med serumkonsentrasjonsmålinger av lamotrigin ettersom serumnivået av lamotrigin kan falle. Det kan bli behov for doseøkning. Rene gestagenpreparater (inkludert implantater) som Cerazette, påvirker ikke serumkonsentrasjon og bør foretrekkes (dokumentasjon: middels kvalitet).

I kombinasjon med enzyminduserende legemidler anbefales det at intervallet mellom medroxyprogesteron-injeksjoner forkortes fra 12 til 10 uker pga. antatt raskere hormonomsetning. Dette rådet er ikke vitenskapelig fundert (dokumentasjon: lav kvalitet). Det er ikke holdepunkter for at metabolismen til lamotrigin blir påvirket, dvs. at lamotrigindosen kan holdes uforandret.

P-sprøyte har ingen absolutte kontraindikasjoner, men det advares mot å gi slik prevensjon til de helt unge da det kan hemme skjelettutviklingen med øket risiko for senere osteoporose.

Virkningen av levonorgestrel implantater påvirkes av enzyminduserende antiepileptika, og slike kombinasjoner bør ikke brukes, jf. tabell 10123. Etonogestrel påvirkes sannsynligvis på samme måte. Serumkonsentrasjonen av lamotrigin påvirkes ikke (dokumentasjon: lav kvalitet).

Hormoneffekten av gestagenet levonorgestrel skjer lokalt i uterus uten å gi systemiske effekter. Metoden kan derfor trygt anbefales i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika, og spiralen påvirker heller ikke metabolismen av lamotrigin.

Spiral gis fortrinsvis til kvinner som har født, men kan også gis til nullipara (dvs. kvinner som ikke har født) hvis man har sikret at det ikke foreligger latent genitalinfeksjon (klamydia eller bakteriell vaginose) (dokumentasjon: lav kvalitet).

Prevensjonsringen (som inneholder etinyløstradiol og etonorgestrel) har både en lokal og en systemisk effekt. Interaksjonsstudier med enzyminduserende legemidler er ikke publisert, men den systemiske effekten vil teoretisk kunne bli redusert av slike medikamenter. En kasuistikk viser at den systemiske østrogenkomponenten kan redusere lamotriginkonsentrasjonen. Metoden kan derfor ikke anbefales i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika, og forsiktighet bør også utvises i kombinasjon med lamotrigin.

I prinsipp fungerer prevensjonsringen som p-pille og har de samme kontraindikasjoner. Det finnes ikke dokumentasjon angående virkning av prevensjonsplaster, men man antar at det kan sidestilles med prevensjonsringen (dokumentasjon: lav kvalitet).

Det finnes ikke undersøkelser som har vurdert den svangerskapsforebyggende effekten av 1,5 mg levonorgestrel (Norlevo® og Postinor®) tatt etter ubeskyttet samleie, i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika. Dobbel dose har vært foreslått.

Den selektive progesteronreseptormodulatoren ulipristalacetat (Ellaone®) metaboliseres via CYP 3A4 og anbefales ikke brukt sammen med enzyminduserende legemidler eller i de første 2-3 ukene etter seponering av dem (dokumentasjon: lav kvalitet).

Tabell 10. Interaksjoner mellom antiepileptika og hormonelle prevensjonsmidler

AUC = areal under serumkonsentrasjonskurven

EE = ethinyløstradiol

LNG = levonorgestrel

NET = norethisteron