Bukleie

Bukleie er aktuell behandling ved ARDS og akutt lungesvikt.

Infiltrat og væske som samler seg i lungene påvirkes av gravitasjon. Derfor finnes fortetningene deklivt, i ryggleie vil det si dorsalt. Dette demonstreres godt på CT-thorax ved ARDS. Pulmonal flow er vesentlig dorsalt distribuert (uavhengig av leie). Det gir ugunstige ventilasjons/perfusjonsforhold (V/Q) (dårlig ventilerte lungeavsnitt med god flow) når fortetningene også samler seg dorsalt. V/Q blir lav (<<1).

Ved vending til bukleie bedres således V/Q forholdene, da væske og infiltrat nå forflyttes ventralt med gravitasjonen. Andre patofgysiologiske mekanismer er trolig også operative, og som regel sees betydelig bedret oksygenering i løpet av den første timen etter vending.

Det kan være en fordel å snu pasienten på dagtid mens det er godt med personell i avdelingen. Pasienten bør så ligge i bukleie til neste morgen (16-20 timer), om det ikke er kontraindisert. Behandlingen kan fortsette i flere dager med vekselvis bukleie (16-20 timer) og ryggleie (4-8 timer). En daglig periode med ryggleie kan være nødvendig for å få utført nødvendige rutiner (vask, pleie, SVK-skift, etc) .

Pasienter i bukleie skal ligge på god og myk madrass. Vår erfaring er at pasientene uten problem kan ligge i bukleie direkte på madrassen. Det er unødvendig med puter e.l. for å understøtte thoraks/bekken. Hodet skal vendes fra side til side med jevne mellomrom (pasienten skal ikke ligge med ansiktet rett ned). Bukleie kan være mer problematisk hos trakeostomerte enn hos intuberte, men trakeotomi kontraindiserer ikke bukleie. Vending (begge veier) krever fem personer ved senger, derav en intensivlege (ved hode-enden). Aksidentell ekstubering er beskrevet, så ha alt klart til intubering på forhånd. Enkelte pasienter bør muskelrelakseres før vending, og alle bør få ekstra sedativa/analgetika. Alle slanger og ledninger ordnes i kroppens lengderetning, og det kan være en fordel å vende mot respiratorsiden (gir minst strekk på respiratorslanger). Et nytt laken legges over pasienten, som sammen med laken under pasienten danner en «pose» som pasienten roteres i. Med trening går selve vendingen raskt og uten mye stress (se bilde under).

Husk nye EKG elektroder på ryggen (fjern de gamle foran på thorax). Ta alltid arteriell blodgass umiddelbart før vending, og 10- og 60 minutter etterpå. Hvis mulig skal ventilasjonsparametre (respiratorinnstillinger) holdes uforandret i denne fasen (med unntak FiO2 som kan reduseres ved bedret oksygenering).

Både enteral ernæring og hemodialyse/hemofiltrasjon kan gjennomføres med pasienten i bukleie. Enteral ernæring kan imidlertid være et problem ved volum > 1500 ml/døgn; reduser i så fall hastigheten. Rtg thorax kan tas av pasient i bukleie.

Bukleie bør settes inn tidlig ved ARDS/akutt lungesvikt. Det er holdepunkt for at flere pasienter har positiv respons ved tidlig innsatt bukleie, enn om en venter. Det rapporteres i medisinsk litteratur om 75-100% respons. Som hovedregel bør pasienter som krever F_iO₂ > 0,6 i > 24 timer vurderes med tanke på bukleie eller hvis P_aO₂/F_iO₂ ratio er < 20 kPa over tid.

Vi har (2014) erfaring med behandling av > 200 pasienter i bukleie, uten alvorlige komplikasjoner.

HFOV og NO-behandling kan kombineres med bukleie. Se forøvrig algoritmen under ARDS for når vi har rutine for bruk av bukleie på intensiv.

Alvorlige komplikasjoner til vending i bukleie er beskrevet.

• Aksidentell ekstubering. Er trolig den alvorligste komplikasjon, og krever umiddelbar reintubering. Dette fordrer rask vending tilbake i ryggleie skal en unngå alvorlig hypoksemi. En god forebyggende regel er at én person kun har som oppgave å vende hodet og sikre endotrakealtuben.
• Ansiktsødem. Spesielt rundt øynene utvikles ødem som gjør pasienten hoven i ansiktet. Det går tilbake i ryggleie, og vi har ikke sett alvorlige problem med dette.
• Trykksår. Tidligere, når pasienten lå på spesialputer, var det vanlig med trykksår . Dette problemet er betydelig redusert ved bruk av myke madrasser. Trykksår på setet og hælene har tvert om godt av bukleie.
• Hemodynamisk instabilitet. Er mer en teoretisk enn en reell fare. Vi har tvert om sett bedret hemodynamikk hos mange pasienter i bukleie.
• Overvekt er vanligvis ikke noe problem, og vi har hatt pasienter på 170 kg i bukleie med god effekt på oksygenreing.

Nyere data (Guerin 2013) tyder på en betydelig effekt på mortalitet når PP settes inn tidlig og varer lenge nok per snuing!