Brannskader på hånden

Brannskader utgjør ca. 90% av de termiske skadene, mens frostskader, kjemiske skader og elektriske skader utgjør til sammen ca. 10%. Hendene er involvert i > 80% av alle alvorlige brannskader. Selv små brannskader på hånden kan resultere i svært redusert funksjon. Håndbrannskader kategoriseres derfor som alvorlige skader. Det er avgjørende for behandlingsresultatet at pasientene ivaretas av kvalifiserte håndkirurger.

De viktigste behandlingsprinsippene inkluderer tidlig håndterapi, bruk av ortoser, tøyninger, eksisjon og hudtransplantasjon når det er indisert. Det er ofte behov for langvarig oppfølging. Barn følges frem til vekststopp med henblikk på kontrakturbehandling i form av ortosebehandling og eventuelt kirurgi.

Pasienter med isolerte håndbrannskader tas imot ved Håndkirurgisk enhet, Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø. Små, begrensede fullhudskader kan planlegges innlagt fremfor å komme akutt, mens fullhudskader og sirkumferente delhud- og fullhudskader alltid bør henvises som ø-hjelp.

Håndbrannskader som ledd i en større brannskade viderehenvises til Brannskadeavsnittet (BSA) ved Haukeland universitetssykehus (HUS), som har landsfunksjon for avansert brannskadebehandling. Pasienter med kombinerte skader som kan behandles ved UNN innlegges ved Plastikkirurgisk avdeling, men håndkirurgene har ansvaret for behandlingen av hendene.

Kun isolerte håndbrannskader omtales i dette kapittelet. Det henvises til egne retningslinjer fra BSA for kombinerte og større brannskader; se Metodebok Brannskadebehandling (HUS).

Dype håndbrannskader bør konfereres med BSA; se Kriterier for overflytting til Brannskadebehandling (HUS). Kriterielisten gir grunnlag for rådføring og mulig overflytting til BSA, men dersom lokal kompetanse er tilstrekkelig vil man kunne anbefale behandling lokalt og/eller regionalt utover kriteriene.

Brannskader på hender kan ikke sammenliknes med brannskader andre steder på kroppen. Huden og bløtdelene på hendene har unike egenskaper. Den dorsale huden er tynn og fleksibel og dekker et relativt tynt subkutant fettlag. Dette gjør at blodkar, nerver, sener, ligamenter og ledd som befinner seg like under huden er utsatt. Dette gjelder spesielt på fingrene, f.eks. over PIP-leddene, hvor skader på sentralslippen er en av de hyppigste komplikasjonene etter dype, dorsale brannskader. På volarsiden er både epidermis og fettlaget tykkere. Dette gjør at huden her tåler større termal energi. Væsketapet ved isolerte termiske skader av hendene er minimalt og uten klinisk betydning.

Det er viktig å få frem skademekanismen, dvs. om den termiske skaden skyldes skålding, flamme, kulde, kjemisk eksponering eller elektrisitet. I tillegg noteres type og varighet av eksposisjonen fordi dette har betydning for skadens dybde (f.eks. vil fettholdige agens holde lengre på varmen enn rent vann).

Skåldingsskader resulterer ofte i dermale brannskader (2. grad), og er den hyppigste skademekanismen blant barn. Disse skadene utgjør ca. halvdelen av de som blir hospitalisert grunnet en brannskade. De fleste skadene tilheler ved konservativ behandling gitt adekvat førstehjelp og at man unngår infeksjoner. Dette gjelder spesielt unge mennesker, mens skader hos eldre med tynnere hud oftere krever operativ behandling. Det dreier seg da om mindre eksisjoner og hudtransplantasjoner.

Flammeskader resulterer ofte i dype og operasjonskrevende skader, og omfatter ca. 50% av pasientene som må hospitaliseres grunnet en brannskade. Brannskaden kan være ledsaget av inhalasjonsskader og røykforgiftning siden de oftest er forårsaket av husbrann eller eksplosjonsartede branner som følge av bruk av brennbare væsker.

Kjemiske skader resulterer oftest i dype brannskader i hånden og kan resultere i et betydelig behandlingsbehov på sikt. Skaden krever god akuttbehandling og oppfølging.

For elektriske skader, frostskader og kjemiske skader, se kapitlene Elektriske skader på hendene, Frostskader på hånden og Kjemiske skader på hånden.

Tilleggstraumer som f.eks. klemskader gir stor sannsynlighet for mer alvorlige konsekvenser enn en isolert brannskade. Det er viktig å huske at de mekaniske friksjonsbrannskadene i forbindelse med sliping fra transportbånd, tredemølle og lignende, ofte er ledsaget av raskt innsettende losjesyndrom som må fasciotomeres og ofte serierevideres. Ved større defekter kan det bli behov for en fri- eller stilket lapp.

Det er også viktig å få frem sannsynligheten for en inhalasjonsskade ved den initiale undersøkelsen siden inhalasjonsskader øker morbiditeten og mortaliteten markant. Spør om brannskaden skjedde i lukket rom, og se etter sot i nese og svelg. Dokumentasjon av tetanusstatus, hånddominans, yrke og tidligere sykehistorie er også viktig.

I den akutte fasen handler det først og fremst om å sikre pasientens overlevelse og forbygge komplikasjoner. Som ved enhver annen skade bør man anvende ABC-prinsippene. Dvs. at man gjør en primær screening av pasienten og deretter gjør en evaluering av omfanget av brannskadene. I følge Nasjonal traumeplan skal pasienter med «2. eller 3. grads forbrenning > 15 % av kroppsoverflate (barn > 10 %) eller inhalasjonsskade» tas imot av traumeteam.

Det kan være vanskelig å vurdere dybden på et brannsår. Brannsårets dybde kan også progrediere i løpet av de første 1-2 døgn. Dybden er prognostisk for om brannsåret kan tilhele med konservativ behandling eller om kirurgi er indisert.

En epidermal skade (1. grads forbrenning) ligner en solforbrenning. Den omfatter bare epidermis (overhuden). Det er smerte, rubor, ingen blemmer, ingen punktblødninger og det er god kapillærfyllning. Brannskaden tilheler vanligvis i løpet av noen dager uten spesiell behandling.

En dermal skade (2. grads forbrenning) er en delhudsskade og inkluderer også dermis (mellomhuden). Skaden inndeles i en overfladisk og en dyp dermal skade:

a. Den overfladiske dermale skaden preges av rubor, hevelse, blemmer og store smerter. Det kan være punktblødninger. Det er god kapillærfyllning. Disse skadene tilheler i løpet av 10-14 dager og etterlater ubetydelige arr ved ukomplisert tilheling.

Bildet viser en overfladisk dermal skade før revisjon. Foto: @Daniel Guneriussen

Samme skade som t.h. etter revisjon i poliklinikken hvor alle blemmer ble klippet bort. Foto: @ Daniel Guneriussen.

b. Den dype dermale skaden er fuktig og flekket (rød, rosa, hvit). Det er punktblødninger. Kapillærfyllning er redusert. Det er noe smerter.

Det kan være vanskelig å skille mellom en overfladisk og en dyp dermal brannskade. De lysere områdene er nok en dyp dermal skade. Foto: ©Hebe Désirée Kvernmo

En dyp dermal skade tilheler ikke i løpet av 14 dager og vil resultere i arrproblemer. Skaden bør derfor eksideres og transplanteres.

En subdermal skade (3. grads forbrenning) er en fullhudskade. Huden er tørr, læraktig og stram. Det er ingen kapillærfyllning. Det er ingen sensibilitet eller smerter i selve fullhudsskaden, men kan være det i randsonene hvor brannskadegraden er lavere. Skaden skal alltid eksideres. Ved små skader kan huden lukkes direkte og ved større skader kan man oftest dekke med et hudtransplantat.

Bildet viser en fullhudskade over håndryggen med en proksimal randsone som sannsynligvis er overfladisk dermal. Foto: ©Hebe Désirée Kvernmo

I tillegg kan dypere strukturer som f.eks. sener, leddkapsel og periost skades (4. grads forbrenning). Dette sees vanligvis etter mekaniske friksjonsskader eller elektriske høyvoltskader. Denne skaden krever omfattende behandling med lappedekning etc.

Fullhudskader og sirkumferente skader revideres og bløtdelsdekkes, enten med hudtransplantat eller lapper. Foto: ©Hebe Désirée Kvernmo

Initial kjøling av brannsåret

Initialbehandlingen er å kjøle ned med kaldt vann (10-20°) i 20-30 minutter så raskt som mulig. Nedkjøling av brannskaden reduserer risikoen for ytterligere skade, samt fremmer tilhelingen. Det er kun brannsåret som skal nedkjøles – ikke pasienten. Husk at barn blir fortere nedkjølte enn voksne. En positiv bieffekt av nedkjølingen er smertereduksjon. Ved vedvarende smerter kontinueres derfor nedkjølingen så lenge denne gir smertelindrende effekt.

Bakterieundersøkelse tas rutinemessig fra sårflater, fremre del av nesen, aksiller og perineum.

Adekvat smertelindring

Kaldt vann, Paracet og Tramadol gir ofte tilstrekkelig smertelindring.

Vask av såret

Etter nedkjøling vaskes brannskaden grundig med lunkent saltvann (NaCl 9 mg/ml) med litt Hibiscrub eller Prontosan®. Nærliggende hudområder vaskes også. Negler skal renses og klippes. Skyll godt med saltvann etterpå. Profylaktisk antibiotika er ikke nødvendig. Tetanusprofylakse bør gis til alle som ikke har oppdatert tetanus-vaksinasjonstatus. Husk fotodokumentasjon til pasientjournalen.

Manuell rensing

Samtidig med vaskingen foretas revisjon hvor all løs hud inkludert bristede blemmer fjernes. Blemmer < 1 cm kan etterlates intakte. Større blemmer klippes bort siden disse inneholder prostaglandiner og andre proinflammatoriske substanser som interleukin 6 og 8. Disse kan bidra til at brannskadeprosessen progredierer og øker dybden av skaden.

Det legges Jelonet eller Mepitel og kompresser (fuktige kompresser innerst og deretter et tykt lag med tørre kompresser) frem til man har endelig diagnostikk, hvilket noen ganger først er på dag 2 eller 3.

Bandasjen bør ha kapasitet til å absorbere eksudatet som dannes og som kan medføre maserering av huden. Bandasjen skal fungere som en barriere for å redusere risikoen for infeksjoner. Den kutane immunresponsen er redusert i ødemfasen. I litteraturen anbefales det at behandlingen suppleres med et antibakterielt agens; f.eks. vannløselig bacitracin for epidermale skader. For de dypere skadene anbefales supplement av et agens som har en større penetrerende effekt som f.eks. Flamazine (sølv sulfadiazim krem 10 mg/ml, 1%). Dette kan redusere forekomsten av streptokokkcellulitt og erysipelas.

Ved UNN benytter vi hovedsakelig PolyMem. Dette er en multifunksjonell bandasje som egner seg godt til hender grunnet dens elastisitet som tillater mobilisering. Den inneholder stoffer som både renser, absorberer og fukter såret gjennom tilhelingsfasen. Bandasjen finnes med to ulike tykkelser og resorberingsevne og som vanlig bandasje og tilpassede fingerbandasjer. Oftest skiftes denne daglig tidlig i forløpet og senere etter 3-4 dager.

Fingrene bandasjeres hver for seg. Polymem finnes som fingerbandasjer og plater. Tillater god bevegelse av fingrene. Foto: @ Hebe Désirée Kvernmo.

Andre bandasjer som sikrer gode bevegutslag er Mepilex, Allevyn eller lignende. Bandasjen holdes på plass med en fingerstrømpe.

Hanske med Flamazine® benyttes mindre i dag siden denne er vist å kunne forsinke tilhelingen noe. I praksis benytter vi Flamazine kun i de få tilfellene hvor brannsåret kompliseres med infeksjon, og da kun frem til at infeksjonen er under kontroll.

Et barn behandlet med Flamazinepose. Initialt væsker sårene mye, men etter 2-3 dager holder det må skifte denne daglig. Kan håndteres av foreldre hjemme som vasker hånden i vanlig såpevann og så skyller av. Flamazinen smøres på tynt, og bandasjen omsluttes rundt håndleddet over en kompress og tapes.

Dybdevurderingen kan være vanskelig de første dagene. Brannskaden er dessuten en dynamisk prosess. Særlig ved skåldingsskader ser man ofte endring av skadedybde i løpet av de første 2-3 døgnene. I starten skiftes bandasjen daglig. Det legges Jelonet eller Mepitel og fuktige kompresser frem til dag 2 eller 3 hvor man får en endelig dybdediagnostikk.

Man skal unngå bruk av Flamazine® i denne fasen fordi Flamazine gjør huden gråhvit og rynkete, noe som vil ødelegge for dybdevurderingen.

Flamazine® gir forandringer i huden og dybdevurdering vanskeliggjøres. Skal derfor kun benyttes der dybde-diagnostikken er avklart. Foto: ©Hebe Désirée Kvernmo

La ergoterapeut etterse at pasienten faktisk bruker fingrene og at pasienten evner å holde leddene myke og bevegelige. Det kan være behov for nattskinne ved kontrakturutvikling.

Hånden bør holdes over hjertehøyde. Fingrene skal beveges fritt. Det skal gjøres knyte-/strekkeøvelser selv om dette kan gi litt smerter initialt. Pasienten skal foreta påkledning, personlig hygiene og bespisning selv for å tvinges til å bevege fingrene.

Dype håndbrannskader behandles kirurgisk for å redusere risikoen for arrkontrakturer. Målet er å forebygge infeksjon og funksjonstap. Følgende henvises Håndeneheten ved UNN Tromsø:

• Dype dermale skader og fullhudskader tilheler med arrvev og det skal derfor gjøres initial kirurgisk revisjon og hudtransplantasjon. Store skader på hånden vil vurderes videresendt til BSA ved Haukeland universitetssykehus.
• Overfladiske brannskader med sen presentasjon av smerter, feber, eksudat, lukt og sykdomsfølelse.
• De elektriske skadene kan ha dype vevsnekroser og tas imot som ø-hjelp. De store, omfattende skadene skal henvises til BSA ved Haukeland universitetssykehus.
• Fullhudskade og sirkumferente delhud- og fullhudskader skal alltid henvises som ø-hjelp.
• Små, begrensede fullhudskader kan planlegges innlagt fremfor å komme akutt. Henvisende lege bes ta bakterieundersøkelse fra såret på ESwab/Stuarts medium.

Revisjon og hudtransplantasjon

Ved større, dype brannskader på hånden kan det være indisert med primær eksisjon (dvs. fjerning av forbrenningene) og hudtransplantasjon. I akuttfasen benytter man oftest delhudtransplantat, bortsett fra hos barn. Fullhudtransplantater resulterer oftere i tap av graftet og reserveres oftest til sekundære rekonstruksjoner.

Avlastende incisjoner og escarotomi/necrectomi

Brannsår på hendene kan medføre at den arterielle blodforsyningen (fingrene blir hvite) eller det venøse tilbakeløpet kompromitteres (fingrene blir blå). Observer om det er behov for avlastende incisjoner i forløpet etter skaden. Kliniske tegn utover fargeforandringene er de objektive funn som nedsatt bevegelighet, nedsatt sensibilitet, nedsatt temperatur, samt smerteplager som forverres ved bevegelse.

Husk også at brannsår er en dynamisk prosess. Blodforsyningen ved større og sirkulære skader må derfor evalueres fortløpende.

Det er viktig at pasienten får veiledning og begynner med passive og aktive øvelser av fingre og hånd på et tidlig stadium.

Termiske skader som ikke tilheler i løpet av 2 uker tilheler med arrvev. Ergoterapeut tar derfor mål til Mainat® hanske for skader som har tilhelet først etter 2-3 uker for å redusere risikoen for arrhypertrofi. Dette gjelder også hvis pasienten har vært operert med hudtransplantasjon. Hansken skal brukes i 1 år etter skaden. Pasienter med mindre skader får tilpasset prefabrikerte kompresjonshansker for arrforebygging. Ved mindre sårområder benyttes kun Coban.

Det anbefales å smøre det skadde området med Aloe Vera krem flere ganger daglig inntil 1 år etter skaden. Avivir® svir minst av de ulike Aloe Vera kremene på markedet.

Det kan være behov for behandling med ortoser for tøyning av stramme arrdrag, samt silikonprodukter (f.eks. selvklebende Cica-care® eller Theraputty® i håndflata) som kombineres med Coban eller kompresjonsplagg (se Adheranser og Arrproblemer).

Det er behov for langvarig oppfølging. Man ser senfølger i form av leddstivhet, arrkontrakturer og webspace- deformiteter. Det kan bli behov for operativ korreksjon av arrkontrakturer med ulike plastikker eller fullhudstransplantasjon.

a. Man ser et stramt arr ut på ringfingeren. Området i vola mellom lille- og ringfinger er mørkere pigmentert, som man ofte ser etter hudtransplantering. b. Man ser her at barnet har utviklet kontrakturer over PIP- og DIP-leddet som følge av en volar arrstreng. c. Der er sammenvoksning av hud mellom peke- og langfinger, et såkalt web-creap, siden dette kan forflytte seg distalt under vekst. Alle disse problemstillingene kan korrigeres med plastikker og/eller hudtransplantat. Foto: @ Hebe Désirée Kvernmo.

Barn følges ut oppveksten.