Normotherm, regional perfusjon (NRP)

Etter at pasienten er erklært død benyttes normoterm regional perfusjon (NRP) av abdominalorganer som organbevarende behandling frem til og under organuttaket. Som maskin benyttes standard membranoksygenator «CardioHelp» og et spesiallaget cDCD - ECMO sett.

Når livsforlengende behandling trekkes tilbake vil respirasjonsfrekvens, saturasjon og blodtrykk gradvis reduseres og forsvinne helt når hjertestans inntreffer. Organene vil få en periode med varm iskemi før regional perfusjon er etablert og organene på nytt perfunderes. Denne perioden betegnes som funksjonell varm iskemitid. Denne regnes fra blodtrykksfall under 50 mmHg i mer enn 2 minutter, og frem til oppstart av perfusjon med NRP. Målet med NRP er å reversere varm iskemiskade og bevare organene best mulig. Ved hjelp av NRP perfunderes organene med oksygenert blod slik at oppbrukte energisubstrater gjenopprettes og biprodukter etter anaerob metabolisme vaskes ut.

NRP

NRP-kretsen med spesial-sett til cDCD primes av perfusjonist, operasjonssykepleier og transplantasjonskoordinator og dekkes sterilt før tilbaketrekking av livsforlengende behandling starter (se kapittel 8.5.1). Maskinen plasseres deretter på pasientrommet på intensivavdelingen. Diatermiplate plasseres på pasientes lår før behandlingen trekkes tilbake.

Thoraks-kirurg og operasjonssykepleier vasker seg sterilt og venter i tilstøtende rom sammen med perfusjonist og transplantasjonskoordinator når tilbaketrekningen av intensivbehandling starter.

Deretter trekker behandlende lege tilbake all livsforlengende behandling og ekstuberer. Samtidig gir organdonasjonslegen 5000 IE Heparin intravenøst for å motvirke trombosering i organer og NRP-kretsen. Deretter avventer man respirasjonsstans og pulsløshet. Inntredelse av pulsløshet påvises når invasiv blodtrykksmonitorering i arteria femoralis ikke lenger viser tegn til puls. Hjerte- og respirasjonsstans observeres i fem minutter før de defineres som varig, og døden kan erklæres av behandlende lege (se kapittel 7.3 Dødsdiagnostikk ved cDCD). Dersom pårørende er tilstede hos pasienten blir de nå fulgt ut av rommet.

Når pasienten er erklært død og pårørende har forlatt rommet starter thorakskirurg, -operasjonssykepleier og perfusjonist innleggelsen av kanyler til NRP-kretsen. Ved Seldingeres teknikk (evt åpen cut-down) legges kanylene inn via katetrene som allerede ligger i lyskearterie og -vene. Et aortaokklusjonskateter føres inn via et sideløp på arteriesiden av NRP-kretsen og ballongen plasseres i aorta descendens distalt for suvclavia. Ballongen fylles med kontrastmiddel for røntgenkontroll. (nærbilde figur 1). Aortaokklusjonskateteret sikrer at oksygenrikt blod fra NRP-kretsen blir regionalisert til abdomen og hindrer samtidig at oksygenrikt blod når frem til hjertet. Beslutning om tilbaketrekking av livsforlengende behandling innbefatter å avstå fra hjerte-lunge-redning (HLR minus). For å følge denne beslutningen om HLR-minus må det ikke ledes oksygenrikt blod fra NRP-maskin til hjerte.

Når NRP startes, må plassering og funksjon av aortaballongkatetret verifiseres umiddlebart. Det skal måles trykk i aorta descendens, cranialt for okklusjonsballongen (via ballongkatetret). Trykket skal ligge i området 5-15 mmHg som tegn på funksjonell blokkering av perfusjon. Samtidig skal det også tas et røntgenbilde av thoraks for å vise at ballongen er riktig plassert. Dersom kateteret er feilplassert, stoppes perfusjonen og kateteret reposisjoneres. Det tas blodgass fra a. radialis og fra NRP kretsen og disse sammenlignes for å bekrefte observasjonene av sirkulasjonsstans over okklusjonsballongen. Etablering av NRP tar om lag 10 minutter.

NRP kjøres frem til organene blir perfundert med kald perfusjonsvæske mot slutten av organuttaket. NRP bør kjøres i minimum 1 time til maks 4 timer.

Perfusjonist kjører NRP maskinen etter egen protokoll med ønsket flow ca 3-3,5 L/min.

Blodgass tas etter oppstart NRP og det tilstrebes normale blodgass-verdier. Fall i lactat-verdien er tegn på god perfusjon. Under NRP-sirkulasjon bør ACT ligge på ca. 350 sek, Hb – mellom 8 -10 g/dl. Deretter tas det blodgasser hvert 15. minutt, senere hver halvtime. Ved behov for buffer tilsettes Tribonat. På forhånd bestilles 2 SAG for å kunne gi tilskudd under pågående NRP.

Etter at NRP er etablert, kan pårørende komme tilbake til pasientrommet for å se avdøde før overflytting til operasjonsstua for organuttak.

Transplantasjonskoordinatorene organiserer samhandlingen med uttaksteamet som er klar på operasjonsstua. Perfusjonist har ansvar for NRP-maskinkjøring under hele prosessen.