Ankel-fotortose (AFO)

Ankel-fotortoser (AFO) er ortoser som dekker ankel- og fotledd. I Norge tilpasses AFO til rundt 60 % av barn med CP, og benyttes til personer både med og uten gangfunksjon1. Mange barn begynner med AFO i barnehagealder, ofte fra de begynner å stå og gå 2. Fra Sverige rapporteres det at i underkant av 30 % av voksne med CP bruker AFO3. Målsetting med en AFO bør defineres på bagrunn av personens behov, gangmønster 4, CP subtype, distribusjon (uni-/ bilateral) og aktivitetsnivå, i et tverrfaglig team med ortopediingeniør.

AFO påvirker krefter og momenter som virker rundt fotledd, ankel, kne og hofte ved belastning i stående og under gange. AFO kan fremme funksjon ved å holde fot og ankel i en funksjonell posisjon, og legge til rette for tøyning/strekk av muskulatur og korreksjon av dynamiske (korrigerbare) feilstillinger 5678910. Bruk av AFO kan redusere energiforbruk under gange56. Forskningsbasert kunnskap om hvordan AFO påvirker deltagelse er begrenset. AFO kombineres ofte med trening, fysioterapi og spastisitetsdempende behandling. AFO brukes postoperativt etter ortopedisk gangforbedrende kirurgi for å ivareta og gi best mulig utbytte av operasjonsresultatet11.

AFO brukes helst på dagtid, sammen med sko som passer og fungerer med ortosen. Det er manglende forskningsgrunnlag for å angi hvor mye en ortose bør brukes, men ofte anbefales bruk av AFO 6-7 timer daglig (lenke til leddbevegelighet og gange/forflytning). Det er viktig med god oppfølging og dialog omkring når og hvor mye ortosen bør brukes. Dette vil være avhengig av målet med ortosen.

Vekst, aktivitetsnivå og endring i personens behov påvirker hvor ofte AFO bør fornyes.

AFO bør vurderes hos personer med CP som har affisert stå- og gangfunksjon og/eller ustabile føtter og ankler i stående, sittende eller liggende stilling, feilstilling og/eller risiko for feilstilling61213.

Utvidet anbefaling

1. AFO kan stabilisere ankelledd og beskytte fotledd som er utsatt for feilstillinger grunnet muskelubalanse og unormal belastning.
2. AFO kan påvirke ledd som ikke dekkes av ortosen, som kne- og hofte14.
3. For personer med gangfunksjon kan AFO:

1. • ved spastisitet i plantarfleksorer (bakside legg), kombinert med begrenset aktivering eller svakhet i dorsalfleksorer (fremside legg), bidra til bedret fotklarering og preposisjonering i svingfasen slik at hælen i større grad belastes ved fot-i-sett
   • kompensere for svake plantarfleksorer ved å hindre overdreven ankel dorsalfleksjon, fremovertilting av leggen under belastning i standfasen og såkalt crouch/flektert gangmønster58141516.
   • gi mer effektiv gange gjennom økt ganghastighet, skritt- og steglengde 56817 .

4. Erfaringen tilsier at tilpassing av ny ortose er nødvendig hver 6.-12. måned.
5. Veiledning av personen som bruker AFO og nærpersoner bør inkludere skriftlig informasjon om bruk, tidsbruk, riktig teknikk for å ta ortosen på og av, samt rengjøringsrutiner og hygiene

Praktisk, slik kan anbefaling følges:

Behov, målsetting og virkning av AFO vurderes med klinisk undersøkelse, funksjonsvurdering og visuell eller instrumentert ganganalyse.

Klinisk undersøkelse av leddene bør omfatte vurdering av passivt og aktivt bevegelsesutslag, stabilitet, muskelstyrke og spastisitet.

Gangavvik ved CP er ofte komplekse, og noen ganger er ikke visuell vurdering tilstrekkelig 17. Instrumentert ganganalyse involverer 2D video vektor analyse (VVA) eller 3D ganganalyse (3DGA). VVA gjennomføres på noen ortopediske verksteder og er aktuelt for å vurdere dynamisk alignment og tuning av AFO. 3DGA er et mer objektivt analyseverktøy som forutsetter henvisning fra spesialisthelsetjenesten. 3DGA danner grunnlaget for mye av den evidensbaserte kunnskapen om AFO 17. Gross Motor Function Measure (GMFM), 2- eller 6 minutters gangtest er aktuelle utfallsmål for å vurdere virkning på aktivitetsnivå 18.

Etter ortopedisk kirurgi for å bedre og vedlikeholde gangfunksjon brukes AFO i den postoperative rehabiliteringsperioden. Ortosene brukes ofte hver dag, hele dagen og i kombinasjon med trening og fysioterapi.

Det er vanskelig å tidfeste postoperativ ortosebruk da mange fortsatt har gangproblemer ett år etter operasjonen. Dette kan bedres med bruk av ortoser, og barn med uttalte gangvansker preoperativt har ofte stor nytte av ortoser utover ett år postoperativt. AFO kan fortsatt være nødvendig for å korrigere gangproblemer etter den postoperative fasen, spesielt hos barn med unilateral CP og droppfot, og barn med bilateral CP og gjenværende crouch gangmønster 1920.

Det er viktig at fysioterapeuten som følger opp personen over tid har kompetanse på vurdering av behovet for ny tilpasning og justering av ortosen.

Boken "Ortoser för barn och ungdom: funktionsnedsättning och gång" (Bartonek & Erikson 2023) er relevant litteratur for alle yrkesprofesjoner som følger opp barn med behov for ortoser for å fremme gangefunksjon. På CP foreningens nettside er informasjonsfilmen «Hva er ortoser», en relevant nettressurs for personer som bruker ortoser, og deres nærpersoner.

Personer med bilateral CP er spesielt utsatt for å utvikle crouch/flektert gangmønster grunnet for lange og/eller svake plantarfleksorer. For ortopediingeniører innebærer dette at man må vise forsiktighet når det gjelder tilpassing av AFO som tillater fri/ikke kontrollert dorsalfleksjon (8, 15, 18). Uleddet, leddet og gulvreaksjonskraft (GR) AFO tilstreber å redusere knefleksjon ved å kontrollere dorsalfleksjon i ankel, og bidra til kneekstenderende moment ved belastning.

For personer med unilateral CP kan leddet AFO med fri dorsalfleksjon og sperret/kontrollert plantarfleksjon brukes ved dynamisk equinus og droppfot (5, 6). Hos barn med stramme plantarfleksorer (statisk eller dynamisk, ≤5° dorsalfleksjon med strakt kne) er det viktig å stabilisere mellomfot og kontrollere/begrense dorsalfleksjon i ortosen. Uleddete ortoser som ved fleksibilitet i materialet kontrollerer plantarfleksjon er også aktuelle. AFO som kontrollerer dorsalfleksjon kan brukes ved økt knefleksjon i standfasen (crouch). AFO som kontrollerer plantarfleksjon kan indirekte redusere hyperekstensjon i kneet i standfasen.

Ulike typer ortoser:

Fotortoser. Fotseng/såle med høye karmer. Brukes i stabile sko for å gi støtte og trykkfordeling ved fotfeilstilling, som ved pronasjon eller cavus. Brukes ofte sammen med prefabrikkerte ortoser.

Supramalleolær AFO: Kort, sirkulær totalkontaktortose ved medio-lateral instabilitet og ankel varus/valgus feilstilling.

Foto: Drevelin Ortopedi

Leddet AFO: Avhengig av type ledd kan den tillate, assistere, kontrollere eller begrense dorsalfleksjon eller plantarfleksjon i ankel. Den vanligste typen tillater fri dorsalfleksjon og sperrer plantarfleksjon. Ved stram gastrocnemius kan leddet AFO med fri dorsalfleksjon være kontraindisert.

Foto venstre: Sophies Minde Ortopedi Foto høyre: Trøndelag Ortopediske Verksted

Uleddet AFO: Statisk AFO som ikke tillater bevegelse, eller dynamisk AFO som tillater bevegelse grunnet fleksibilitet i materialet.
AFO (kontroll av DF v/bilateral CP) er indikert postoperativt ved triceps surae forlengelse og behandling av spissfot/pes equinus.(lenke til ortopedi)

Foto: Sophies Minde Ortopedi

GRAFO: Forhindrer dorsalfleksjon i standfasen, er utformet med lange vektarmer distalt og proksimalt, spesielt nevnes høy ventral støtte som er med på å gi et knestrekkende moment ved belastning. Vanlig ved crouch gangmønster, ved svake plantarfleksorer og postoperativt som f.eks etter ekstenderende femurosteotomi, hamstrings- eller rectusfemoris tenotomi, (11).

Foto: Sophies Minde Ortopedi

• Hovedanbefalingens styrke vurderes som sterk.

En sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen, i de aller fleste situasjoner.

Anbefalingene baserer seg på tre kunnskapsbaserte internasjonale retningslinjer av høy metodisk kvalitet121317 , og tre systematisk oversiktsartikler av henholdsvis middels8, lav 6 og kritisk lav 5 metodisk kvalitet, relevante artikler og primærstudier samt brukere og fagpersoners samlede kunnskap og erfaring.

I EtD-diskusjonen med fagpersoner var det enighet om at anbefalingene har stor nytte, og at felles retningslinjer er viktig for fagmiljøet. Viktigheten av kontroll raskt etter ortosetilpasning ble fremhevet, og ansvarsavklaring rundt oppfølgingen av ortosen over tid. Det kom innspill om relevansen av å skille mellom bilateral og unilateral CP i tilleggsinformasjonen som retter seg mot ortopediingeniørene. Dette ble diskutert med forfatterne som ut fra forskningskunnskap understreket betydningen av å differensiere mellom disse to gruppene. Når det gjelder gjennomførbarhet ble det anbefalte timeantallet for ortosebruk diskutert. Viktigheten av at barnets stemme blir hørt i ortosebehandlingen ble trukket frem, og at man må avklare rutiner for ortosebruk individuelt.

I EtD-diskusjonen med brukerrepresentantene hadde flere erfart stor nytte av AFO ortose i voksen alder, og vektlegger betydningen av ortosen også for å redusere smerter og ubehag. Representantene vektla betydningen av individuelle, små justeringer som kan være avgjørende for å tolerere ortosen, f.eks. ved å gi god støtte til tærne med såler, oppbygninger eller tåskillere. Brukerrepresentantene opplever at det er god kompetanse hos ortopediingeniører fra ulike verksted. Det ble uttrykt stor støtte til anbefaling om grundig kartlegging før tilpasning, og at dette som regel gjøres per i dag. Det ble samtidig uttrykt manglende oppfølging/kontroll av ortosene etter ferdigstillelse, og at det ofte kan være uklart hvem som tar ansvar for oppfølgingen og dialog med det ortopediske verkstedet. Det ble også uttrykt stor bekymring over at man som voksen kun har rett på et begrenset antall ortoser per år, da ortoser som brukes aktivt trenger ofte rengjøring og får stor slitasje.