Calcaneus fraktur

20.09.2021Versjon 1.3Forfatter: Øyvind Paulsrud og Ole-Christian L. Brun

Generelt 

Ofte høyenergiskade, fall-, hopp- eller trafikkulykke. Hælen har lite bløtdeler.

Klinikk 

Kjønn, alder, arbeid, tobakk, diabetes, karsykdom.

 

Inspeksjon

Forkortning, breddeøkning, høydereduksjon, varus/valgus av hælen i forhold til frisk. Hematom, hevelse, truet hud.

 

Palpasjon

Puls i ATP, ADP, lyske og poplitea. Mikrosirkulasjon i tærne og sensibilitet/motorikk.

Diagnose 

Rtg

Front, side og aksebilder (Harris projeksjoner) av begge føtter, vurdere forkortning, breddeøkning, høydereduksjon. Böhlers vinkel på skadet og frisk side.

 

CT

Frontale, saggitale og coronale tette snitt. 3D rekonstruksjon kan være til hjelp.

Klassifikasjon 

Det er nyttig å vite om bruddet er ekstra- eller intraartikulært, dislokert eller ikke, åpent eller lukket, type og grad av deformasjon (Böhlers vinkel og alignmentsavvik).

 

Intraartikulære brudd

Sanders I til IV ut fra antall frakturer inn i det bakre subtalarleddet, er CT-basert.

 

 Sanders klassifikasjon av brudd i bakre fasettledd
Sanders klassifikasjon av brudd i bakre fasettledd

 

 

Essex Lopresti skiller mellom leddnedpressings- og tungetype (bruddlinje som bryter bakre kortikalis av tuber og assosiert med kort gastrocnemius eller akillessene).

Behandling 

Operasjonsindikasjon

Relativ indikasjon. Informer om resultater og risiko. Ta pasienten med på behandlingsvalget om det foreligger operasjonsindikasjon (avhengig av bruddet, pasientrelaterte faktorer). Intraartikulære brudd med stor deformitet, ekstraartikulære som truer huden. Lengde og breddedeformitet som foreventes å vanskeliggjøre skotilpassing vil styrke indikasjon til operativ behandling.

 

Kontraindikasjoner

Odør av tobakk, manglende compliance, iskemisk karsykdom, diabetes, eksisterende trykksår.

 

Konservativ

Elevasjon, mobilisering så snart smertene tillater. Gips er ikke indisert. Kontaktbelaste i 8 -12 uker.

 

Operativ

Kirurgien bør holdes på få hender. Vel så viktig som å gjenopprette leddkongruens er alignment( akse, lengde, bredde Bøhlersvinkel, hælen i lett valgus). Tendens er mer miniinvassiv kirurgi(sinus tarsitilgang/ percutan)gjennomlysning og eller artroskopisk veiledet.

 

Akutt operasjon ved truet hud (Obs! Tungetype) og åpne frakturer. "Early total care" er å foretrekke (Ring fotkirurg) Ved ekstern fiksasjon, tenk at det kan bli endelig behandling, plasser pinnene medialt både i tibia og tuber calcaneii for å unngå konflikt med senere lateral tilgang. Ellers avventes ORIF til etter avsvelling (1-3 uker og rynketegn).

 

Miniinvasiv/artroskopisk støttet operativ behandling kan være indisert i spesielle tilfelle; Sanders IIC, tungetype.

 

Disse bør tilstrebes operert innen de første 3-5 dagene da frakturen er fersk og lettere reponerbar uten stor åpen tilgang.

 

Ekstensiv lateral tilgang. Sideleie, vinklet incisjon fra basis 5. metatars i overgang plantahud og lateral hud til proksimalt for tuber; periostokutan lapp. Gjenopprette leddkongruens, alignment og Böhlers vinkel. Vurdere autolog bengrafting ved substansdefekt.

 

Godt foret U-gipslaske med fotplate i 3 -14 dager med elevasjon og sengeleie. Inspiser såret etter 4-5 dager.

Etterbehandling 

Sirkumduksjonsøvelser(store sirkler med stortå) fra gipsfjerning og normalgange med 2 krykker maks 20 kg i 6-8 uker, deretter økende til fullbelastning etter 12 uker. Kontroll 2 uker, 6-8 uker, 6 måneder (myke fotsenger), 1 år.

Komplikasjoner 

Tidlige

Sårrandsnekrose 7-25 %, evakueringsnødvendig hematom 5%, bløtdelsinfeksjon 4%, beninfeksjon 2%, pseudartrose < 1%.

 

Sene
Stivhet, artrose, deformitet, peroneus impingement. Ev. behov for sekundær rekonstruksjon med osteotomier og artrodese med eller uten benblokktransplantat.

Prognose 

Ca 5 år, 70-80% ”good” eller ”excellent”, 20-30% ”fair” eller ”poor”. Artrodese ca. 5%. Pasienter måler livet før og etter en calcaneusfraktur (Oxford general health SF36; score < 80/100). Operativ behandling er vist bedre enn konservativ dersom komplikasjoner utelukkes.

Referanser 

  1. Browner, Bruce D. “Skeletal trauma”, Ch 60 (Digiovanni CW, Benirschke SK, Hansen jr ST: Foot injuries.) (2406- 2435). 2003 Elsevier Science, USA
  2. Rammelt, Durr. Minimally invasive fixation og calcaneus fractures, 2012. Oper Orthop traumatologi,