Calcaneus fraktur

Ofte høyenergiskade, fall-, hopp- eller trafikkulykke. Hælen har lite bløtdeler.

Kjønn, alder, arbeid, tobakk, diabetes, karsykdom.

Inspeksjon

Forkortning, breddeøkning, høydereduksjon, varus/valgus av hælen i forhold til frisk. Hematom, hevelse, truet hud (spesielt ved tunge-type fraktur).

Palpasjon

Puls i ATP, ADP, lyske og poplitea. Mikrosirkulasjon i tærne og sensibilitet/motorikk.

Rtg

Front, side og aksebilder (Harris projeksjoner) av begge føtter, vurdere forkortning, breddeøkning, høydereduksjon. Böhlers vinkel på skadet og frisk side.

CT

Frontale, saggitale og coronale tette snitt. 3D rekonstruksjon kan være til hjelp.

Det er nyttig å vite om bruddet er ekstra- eller intraartikulært, dislokert eller ikke, åpent eller lukket, type og grad av deformasjon (Böhlers vinkel og alignmentsavvik).

Intraartikulære brudd

Sanders I til IV ut fra antall frakturer inn i det bakre subtalarleddet, er CT-basert.

Sanders klassifikasjon av brudd i bakre fasettledd

Essex Lopresti skiller mellom leddnedpressings- og tungetype (bruddlinje som bryter bakre kortikalis av tuber og assosiert med kort gastrocnemius eller akillessene).

Operasjonsindikasjon

Relativ indikasjon. Informer om resultater og risiko. Ta pasienten med på behandlingsvalget om det foreligger operasjonsindikasjon (avhengig av bruddet, pasientrelaterte faktorer). Intraartikulære brudd med stor deformitet, ekstraartikulære som truer huden. Lengde og breddedeformitet som foreventes å vanskeliggjøre skotilpassing vil styrke indikasjon til operativ behandling.

Kontraindikasjoner

Manglende compliance, iskemisk karsykdom, diabetes, eksisterende trykksår, polynevropati. Tobakk.

Konservativ

Elevasjon, mobilisering så snart smertene tillater. Gips er ikke indisert. Kontaktbelaste i 8 -12 uker.

Operativ

Kirurgien bør holdes på få hender. Vel så viktig som å gjenopprette leddkongruens er alignment( akse, lengde, bredde Bøhlersvinkel, hælen i lett valgus). Tendens er mer miniinvassiv kirurgi som sinus tarsi tilgang med platefiksasjon eller perkutan/artroskopisk veiledet osteosyntese.

Akutt operasjon ved truet hud (Obs! Tungetype) og åpne frakturer. "Early total care" er å foretrekke (Ring fotkirurg). Ved ekstern fiksasjon, tenk at det kan bli endelig behandling, plasser pinnene medialt både i tibia og tuber calcaneii for å unngå konflikt med senere lateral tilgang. Ellers avventes ORIF til etter avsvelling (1-3 uker og rynketegn).

Osteosyntese via sinus tarsi tilgang gjøres med pasienten i sideleie. Incisjon fra under fibula i retning basis av 4. metarars. Lenger plantar tilgang (retning 5. metatars øker risiko for n. suralis skade). Sinus tarsi spesifikke plater benyttes.

Miniinvasiv/artroskopisk støttet operativ behandling vurderes ved Sanders II og III frakturer samt tungetype. Bør opereres innen 5-7 dager da frakturerene er lettere å reponere perkutant tidlig i forløpet. Ta kontakt med fot- /ankelkirurgi for vurdering av dette i løpet av første 1-2 dager etter skade. Percutan artroskopisk assistert calcaneus osteosyntese (PACO) gjøres med pasienten i mageleie. Artroskopi som ved vanlig bakre ankelskopi. AO fot distraktor ev Schanz skruer kan være nyttige ved reponering. Viser til: Results After Percutaneous and Arthroscopically Assisted Osteosynthesis of Calcaneal Fractures. Grün W, Molund M, Nilsen F, Stødle AH.Foot Ankle Int. 2020 Jun;41(6):689-697. doi: 10.1177/1071100720914856. Epub 2020 May 15.

Ekstensiv lateral tilgang brukes nå kun i utvalgte tilfeller og skal begrunnes da det er økt fare for bløtvevskomplikasjoner ved denne tilgagnen. Sideleie, vinklet incisjon fra basis 5. metatars i overgang plantahud og lateral hud til proksimalt for tuber; periostokutan lapp. Gjenopprette leddkongruens, alignment og Böhlers vinkel. Vurdere autolog bengrafting ved substansdefekt.

Vanligvis benyttes ikke gips (ev kun for å beskytte bløtvev). Kontaktebelaste max 20 kg første 8-12 uker (avhengig av fraktur). Spesielt ved PACO bør krykker benyttes frem til uke 12 for å hindre sammensynkning av fraktur.

Sirkumduksjonsøvelser(store sirkler med stortå) og kontaktbelaste maks 20 kg med 2 krykker maks 20 kg i 8-12 uker, deretter økende til fullbelastning etter 12 uker.

Kontroll: 2 uker, 6-8 uker, 6 måneder (myke fotsenger), 1 år.

Tidlige

Sårrandsnekrose 7-25 %, evakueringsnødvendig hematom 5%, bløtdelsinfeksjon 4%, beninfeksjon 2%, pseudartrose < 1%.

Bløtvevskomplikasjoner som sårrandsnekroser og infeksjoner reduseres betydelig ved bruk av mindre invasive metoder sammenlignet med ekstensiv lateral tilgang.

Sene
Stivhet, artrose, deformitet, peroneus impingement. Ev. behov for sekundær rekonstruksjon med osteotomier og artrodese med eller uten benblokktransplantat.

Ca 5 år, 70-80% ”good” eller ”excellent”, 20-30% ”fair” eller ”poor”. Artrodese ca. 5%. Pasienter måler livet før og etter en calcaneusfraktur (Oxford general health SF36; score < 80/100). Operativ behandling er vist bedre enn konservativ dersom komplikasjoner utelukkes.