COVID 19: Informasjon til helsepersonell som behandler pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom

Versjon 2.0 Oppdatert per 27.09.22

Informasjon om Covid-19 til helsepersonell som behandler pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom er utarbeidet på oppdrag av Norsk Revmatologisk Forening. Informasjonen oppdateres fortløpende.

Arbeidet utføres av følgende arbeidsgruppe med deltakelse fra alle fire helseregioner:

• Guro Løvik Goll (hovedforfatter), Diakonhjemmet Sykehus

• Berit Grandaunet, St. Olavs hospital

• Merete Valen, Haukeland universitetssjukehus

• Gunnstein Bakland, Universitetssykehuset Nord-Norge

• Silje W Syversen, Diakonhjemmet Sykehus

• Carina Skorpen, Ålesund Sjukehus

• Siri Opsahl Hetlevik, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet

Spørsmål om veilederen kan rettes til Redaktør i Fagrådet for veilederen: Pernille Bøyesen (pernilleboyesen@gmail.com)

SARS-CoV-2 viruset ble identifisert i januar 2020. Sykdommen som forårsakes av dette viruset har fått navnet COVID-19 og WHO erklærte utbruddet som pandemi 12. mars 2020.

Dette dokumentet gir informasjon til helsepersonell som behandler pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom. Kunnskapen om COVID-19 endrer seg raskt. Her oppsummeres råd fra Folkehelseinstituttet (FHI) og Helsedirektoratet, internasjonale og europeiske helseorganisasjoner samt fra aktuell litteratur.

Smittemåten er hovedsakelig dråpe- og kontaktsmitte som for andre koronavirus, men man har også påvist viruset i avføring (feces). Smitte kan skje fra en covid-19 syk pasient før symptomene opptrer.

SARS-CoV-2 fører til luftveisinfeksjon og kan gi alt fra milde symptomer til alvorlig sykdom. Symptomene ligner de man ser ved forkjølelse og influensa. Alvorlig lungesvikt og dødsfall forekommer. Vanlige symptomer er:

• Feber
• Hoste
• Sår hals
• Kortpustethet
• Muskelsmerter
• Trøtthet
• Tap eller endring av smak- og luktesans
• Magesmerter
• Symptomer fra nervesystemet (forvirring eller nedsatt bevissthet)

Sjeldnere symptomer inkluderer diare, kvalme og oppkast. Selv om en har milde symptomer i starten av sykdomsforløpet, kan det etter få dager til en drøy uke tilkomme forverring med økende tung- eller kortpustethet og utvikling av lungebetennelse.

Behandling for COVID-19 vil kun helt unntaksvis være aktuell for våre pasientgrupper, brukes i meget begrenset grad i Norge per i dag og igangsettes i nært samarbeid med infeksjonsmedisiner. Slik behandling er som regel kun aktuelt ved alvorlig sykdom, under innleggelse på sykehus og i regi av infeksjonsmedisiner. Medikamenter som er godkjent til behandling av alvorlig COVID-19 med lunge- eller systemiske affeksjon er i begrenset bruk (olumiant, tocilizumab og anakinra) og brukes kun hos hospitaliserte intensivpasienter. Det er også utviklet behandling til bruk hos særlig utsatte pasientgrupper, inkludert såkalt passiv immunisering med sotrovimab. Effekten av slik behandling er avhengig av hvilken virusmutasjon pasienten er infisert med og er derfor i praksis ikke indisert per i dag. Antiviral behandling anbefales i enkelte tilfeller til pasienter der sannsynligheten for alvorlig sykdom er svært høy f eks pasienter som har fått rituximab siste 12 mnd og samtidig har andre risikofaktorer (se lenke til Helsedirektoratets oppdaterte veileder under ). Disse medikamentene skal startes så raskt etter positiv test som mulig og fortrinnsvis innen 7 dager. Remdesivir bør vurderes ved positiv korona-test og svært høy risiko for alvorlig sykdom, fortrinnsvis tidlig i sykdomsforløpet

En oppdatert oversikt over aktuelle medikamenter finnes på sidene til Helsedirektoratet, Medikamentell behandling av COVID-19 - Helsedirektoratet.

Det er per i dag flere godkjente vaksiner mot SARS-CoV2 i Norge:

Comirnaty – Pfizer/BioNTech, i original og oppdatert for Omicron virusvarianten

Spikevax – Moderna

Koronavaksinene som er godkjent inneholder ikke levende virus og gir ikke infeksjon. De er trygge å motta for mennesker som bruker DMARDs. Ut fra det som foreligger av forskning forventer vi ikke at vaksinene vil gi økt risiko for forverring av den revmatiske sykdommen og forekomsten av alvorlige bivirkninger er lav.

En variant-vaksine fra Pfizer/ BioNTech rettet mot Omicron er nå godkjent i EMA og er tatt i bruk i Norge. Denne vaksinen anbefales foreløpig på linje med øvrige tilgjengelige vaksiner for pasienter som bruker DMARD. Det forventes at en vaksine produsert av Moderna og rettet mot Omicron-varianten vil bli tilgjengelig ila høsten.

Ved oppfriskningsdose gis Moderna i halv dose som angitt nedenfor, med mindre pasienten medbringer skriv fra sykehusspesialist om at det er gjort en individuell vurdering på særlig høy risiko for alvorlig sykdom.

• Pfizer/BioNTech (Comirnaty Original/Omicron BA.1 ) – Full dose (0,3 ml)
• Moderna (Spikevax) – Halv dose (0,25 ml)

Som hovedregel anbefaler vi alle våre pasienter å fortsette sin medisinering og å ta COVID-vaksinen når de får tilbud om å ta den. For medisiner som doseres hver 2. uke eller sjeldnere anbefales å ta vaksine midt i intervallet dersom dette er praktisk gjennomførbart. Nytten av medikamentpause er usikker, og medikamentpause innebærer risiko for sykdomsoppbluss. Av disse grunner anbefaler vi i utgangspunktet ikke noen endringer i dose eller doseintervall ifb med vaksinering for pasienter som bruker biologiske medisiner, JAK-hemmer eller DMARD (inkl MTX).

Effekten av vaksinen hos de som bruker sykdomsmodifiserende medisiner forventes generelt å være god, selv om den er nedsatt ift friske. Det er vist at ulike DMARDs svekker antistoff-responsen i ulik grad. Viktigste unntak er rituksimab (RTX) som ofte forårsaker svært redusert antistoff-respons. For pasienter som får rituksimab er beste tid for vaksinasjon minimum 6 mnd eller mer etter siste dose. Om mulig bør neste infusjonsbehandling utsettes for best mulig vaksinerespons. Dette bør gjøres etter en individuell vurdering av hver enkelt pasient som bruker RTX, for å gi hver enkelt best mulig råd om vaksinering opp mot den enkeltes behov for behandling. Dersom koronavaksinen gis før det har gått 9-12 mnd etter siste RTX, vil nivået av anti-spike antistoffer mest sannsynlig forbli svært lavt eller ikke målbart. Vaksinene har trolig likevel beskyttende effekt gjennom T-celle respons og cellulær immunitet.

Mange revmatologiske avdelinger i Norge har gjort en individuell vurdering av hver enkelt pasient som bruker RTX, for å gi hver enkelt best mulig råd om vaksinering og videre behandling. For noen pasienter kan det bli aktuelt å forskyve RTX behandlingen. Vaksinen blir da satt først og får 2-4 uker på å virke, før neste dose RTX-behandling gis. Antistoff-måling er aktuelt på klinisk grunnlag for RTX pasienter, men det anbefales ikke generell testing av alle pasienter som bruker DMARDS av kapasitetshensyn og fordi verdien av slik måling er usikker.

Vaksineanbefalingene til immunsupprimerte pasienter ble sist oppdatert 12.09.22. Pasienter som bruker immundempende medisiner som står på listen fra de fagmedisinske miljøene er kvalifisert for tre doser som grunnvaksinering, deretter to oppfriskingsdoser (fjerde og femte dose). 

Antall anbefalte vaksinedoser:

• Alle voksne som bruker immundempende medisiner som står på listen fra de fagmedisinske miljøene anbefales 3 doser som grunnvaksinering og 2 oppfriskingsdoser
• Oppfriskingsdoser anbefales uavhengig av respons på tidigere vaksinedoser.
• Alle med gjennomført grunnvaksinering anbefales en ny oppfriskingsdose høsten 2022, men denne dosen kan evt utsettes til 4 mnd etter siste påviste COVID-19 infeksjon. Å ha gjennomgått COVID-19 kunne erstatte første, men ikke andre oppfriskingsdose.
  
  

Intervall mellom vaksinedosene hos immunsupprimerte:

• Grunnvaksinering (tredje vaksinedose) gis tidligst 1 måned etter andre dose eller gjennomgått infeksjon
• Første oppfriskingsdose (fjerde vaksine) kan gis 3 måneder etter tredje dose eller 3 uker etter gjennomgått infeksjon. Denne dosen kan erstattes av gjennomgått COVID-19.
• Andre oppfriskingsdose (femte vaksine) bør gis med et intervall på 4 måneder siden siste vaksinedose, eller 3-4 måneder etter gjennomgått infeksjon.
• Personer som ønsker en oppfriskningsdose tidligere, kan tilbys det forutsatt at det har gått minimum 3 uker siden gjennomgått infeksjon

Alle i Norge >65 år er anbefalt å ta oppfriskingsdose nr 2, både immunsupprimerte og friske.

Folkehelseinstituttet anbefaler at både menn og kvinner under 30 år bør tilbys oppfriskingsdose med Pfizer/BioNTech (Comirnaty Original/Omicron BA.1 eller Comirnaty).

Folkehelseinstituttet anbefaler at gravide i 2. og 3. trimester tilbys oppfriskningsdose, ettersom det er da de har høyest risiko for alvorlig sykdom. Dette er uavhengig av om de kun er grunnvaksinerte fra før eller allerede har mottatt en oppfriskingsdose. Det bør ha gått minst 4 måneder siden forrige dose.

Ny kunnskap tilsier at en BA.1 infeksjon gir god beskyttelse mot omikron-varianter som sirkulerer nå. Antistoffresponsen etter en oppfriskningsdose vil også bli blir bedre dersom tidsintervallet er lenger.

Per september 2022 er det usikkert når det eventuelt skal tilbys ytterligere oppfriskingsdoser

Den enkelte må selv ta kontakt med vaksinesenteret i sin kommune/bydel for å få satt vaksine. Pasienten må vise frem dokumentasjon på sin medisinbruk, f. eks. resept eller medikamentforpakning hvor navn og forskrivningsdato fremgår. Det er ikke nødvendig med individuelle bekreftelsesskriv fra spesialisthelsetjenesten.

Alle over 65 år eller personer i risikogrupper er anbefalt influensavaksine hver sesong, og pneumokokkvaksine hvert 10. år. Oversikt over pasientens vaksinestatus finnes i kjernejournal.

Som ved andre infeksjoner bør pasienten slutte med biologiske, målrettede, og konvensjonelle syntetiske DMARDs (som methotrexat) inntil han/hun er frisk. Hvis pasienten har en systemisk bindevevssykdom som rammer indre organer som hjerte, lunge eller nyrer, bør revmatolog eller annen relevant spesialist kontaktes for å få diskutere den videre immunsupprimerende behandlingen ved påvist covid-19 infeksjon.

Det er per i dag ikke grunnlag for å si at en immunsupprimert pasient har økt risiko for å få infeksjon med covid-19.

Det er per i dag ikke holdepunkter for at revmatisk sykdom gir økt risiko for alvorlig sykdomsforløp ved COVID-19 infeksjon. Det er sett noe økt risiko for sykehusinnleggelse og alvorlig sykdomsforløp ved noen typer immunsupprimerende behandlinger slik som rituximab, mycophenolat mofetil, JAK-hemmere eller bruk av minst 10 mg prednisolon per dag samt ved høy alder, høy sykdomsaktivitet og andre tilleggssykdommer,

Både pasient og behandlere bør forholde seg til nasjonale og lokale anbefalinger, inkl tiltak i kommunen.

I situasjoner med høyt smittepress og hvor det er vanskelig å holde avstand, anbefales munnbind som et av tiltakene for å redusere risiko for smittespredning. Munnbindet skal sitte tett på ansiktet.

Lenke til informasjon om oppfriskingsdose nr 2:

https://www.fhi.no/publ/brev/informasjonsbrev-nr-51-om-koronavaksinasjonsprogrammet/

Lenke til aktuelle immundempende medisiner er: https://www.legeforeningen.no/contentassets/eae2963fa72e4517b34feba08a26da66/medikamentliste_220921.pdf

Lenke til informasjon om medikamentell behandling av COVID-19:

Medikamentell behandling av covid-19 - Helsedirektoratet