PEP-fløyte i det perioperative forløp

Ansvar for PEP

Bakgrunn bruk av PEP

Gjennom det perioperative forløp ser man at lungefunksjonen blir svekket over kortere eller lengre tid. Dette skjer ved forskjellige mekanismer, uavhengig av om pasienten får narkose, spinalanestesi eller sedasjon. Dette omfatter: Atelektaser, sekretstagnasjon, bronkieobstruksjon, leiebetinget reduksjon av lungevolum.

Dette kan igjen medføre: lungeinfeksjon, hypoxemi og øket pustearbeid.

Hensikten med PEP-ventilen er å redusere disse problemene og komplikasjonene.

PEP-fløyte- prinsipp

Pasienten puster gjennom et munnstykke som er koblet til motstandsventil. PEP-fløyten skal bidra til å øke lufttrykket i midtre del av ekspirasjonen til mellom 10 og 20 cm vann. Derfor må dimensjonen på motstandsventilen tilpasses den enkelte pasient. Dette utføres på P.O.

Trykket som oppstår er et resultat av flow og motstanden:

PEP = Positivt Ekspiratorisk trykk (Positive Expiratory Pressure)

Lavtrykks-PEP: PEP med 10 – 15 cm vannsøyle

PEP er et alternativ til de «leppebremse», eller slange-i-flaske. Det finnes også PEP med maske. Maske eller neseklype kan være aktuelt dersom pasienten ikke klarer å holde nesen tett ved pusting i PEP-ventilen.

PEP er altså forskjellig fra:

• PEEP (=Positive End Expir. Pressure), hvor trykket er øket i slutten av ekspiriet
• CPAP (=Continious Positive Airwayr Pressure), hvor trykket er øket gjennom hele pustesekvensen.

PEP-fløyte -effekter

PEP-ventilen bidrar til å øke det ekspiratoriske trykket. PEP bidrar til følgende positive effekter:

Primære effekter:

• Åpne alveoler som er kollabert
• Øke ventilasjonsvolum (FRC)

Sekundære effekter:

• Øket mobilisering av sekret

OBS: PEP er et supplement til lungefysioterapi og hurtig mobilisering fra sengeleie.

Indikasjon for PEP-fløyte

Aktuelle kandidater for behandling med PEP-fløyte:

• Hofte- og kneproteser med relevant komorbiditet som hjerte- og lungesykdom samt ASA3
• Ryggoperasjoner, med unntak av ASA 1-2 prolaps-operasjoner, ved rift i dura spør operatør.
• KOLS- pasienter
• Daglig-røykere
• BMI > 35

Dessuten:

• Pasienter som postoperativt har sekret, respirasjonsproblem eller luftveisinfeksjon.
• Forsinket mobilisering fra seng.

Dagkirurgiske pasienter skal normalt ikke ha PEP-ventil.

Pasienter som har CPAP hjemme og som har med eget apparat trenger normalt sett ikke PEP.

Kontraindikasjon mot PEP-fløyte

Pasienter som ikke mestrer bruk av PEP.

Relative kontraindikasjoner

• Pasient som ikke tåler øket pustearbeid (akutt astma, KOLS, utmattet)
• Høyt intrakranielt trykk
• Hemodynamisk ustabil pasient
• Nylig ansikts-, ØNH eller nevrokirurgiske inngrep
• Ryggoperasjoner med durarift – spør operatør

Oppstart av PEP

Pasientens sykepleier på postoperativ vurderer indikasjon for PEP i tråd med denne prosedyren. Ved tvil konsulteres vakthavende anestesilege. Fysioterapeut kan ved behov også initiere PEP – behandling i samarbeid med sengeposten.

Monterig av PEP-fløyten

PEP-fløyten deler:

1. Munnstykke (eller maske)
2. Enveisventil
3. T-stykke
4. motstandsnippel med forskjellig diameter (1,5 mm til 5,0 mm)

Figur 1: Phillips mini PEP

Trykkmåler kobles til på P.O. for å tilpasse riktig motstandsnippel.

Instruksjon for bruker av PEP-ventil (se egen pasientinstruksjon PEP)

Bruksfrekvens - hvor ofte?

1. Preoperativt: 1 gang i timen, etter innledende instruksjon fra sykepleier eller fysio-terapeut
2. Peroperativt: ved behov
3. Postoperativt: Oppstart når pasienten er våken nok til å samarbeide.

• Første 8 timer: 3 ganger i timen
• Deretter, minst 1 gang i timen.

Avslutning av PEP

Pasient bruker PEP minimum 2 døgn, eller helst frem til pasient er fult mobilisert ut av seng.

Behandlingen kan avbrytes av lege dersom det opptrer bivirkninger eller det oppstår kontraindikasjoner.

Fremgangsmåte

Posisjon

Pasienten bør sitte i sengen, helst sitte på sengekanten med bena utenfor.

Pasienter med ryggleie skal ha hevet hodeende på sengen

Pustemåte

• Pasienten skal puste med vanlig pustefrekvens, normale pustebevegelser, litt kraftigere enn ellers.

• Leppene sluttes tett rundt munnstykket både ved inn- og utpust. (man kan åpne opp litt ved innpust)
• Forholdet mellom inspirasjon og ekspirasjon skal være 2:3 (litt lengre utpust enn innpust)

Gjennomføring

A. Pasienten puster 6-12 ganger, og tar en pause (med PEP).

B. Pasienten tar så 2-3 dype magedrag (uten PEP).

C. puster kraftig ut, eller hoster (uten PEP).

Gjenta A+B+C totalt 3 ganger.

Figur 2: Fremgangsmåte PEP

Montering/tilpassing av PEP til pasienten

På sengepost

Systemet monteres i henhold til illustrasjon. Pasienten instrueres ihht «bruksmåte» ovenfor, og får utdelt «pasientinformasjon».

Standard dimensjon på motstandsnippel er 2,5 mm (diameter), hvis ikke annet er forordnet.

Endelig tilpassing på postoperativ avdeling

Pasienten er nå i en postoperativ tilstand, og det gjøres trykkmåling og endelig tilpassing av motstand.

Figur 3: Tilpassing av PEP med trykkmåler

Trykkmåler med mellomstykke kobles in mellom motstandsnippel og T-stykket (se pil ovenfor).

• Mål først trykket med den medsendte motstandsnippel.
• Luftveistrykket midt i ekspirasjonen skal være mellom 12 og 17 cm H₂O
• Hvis trykket er for høyt a velges en mindre motstand = større diameter
• Hvis trykket er for lavt a velges en større motstand = mindre diameter

Mål trykket med den nye motstandsnippelen. Etter trykkmåling og tilpassing merkes nippelen med sort tusjmerke.

Diameter på motstandsnippel noteres ved endring. Hver bruk á 3 runder dokumenteres med Bruk av PEP-fløyten dokumenteres med egen linje på PO-kurve eller smerteskjema.

«X». Pasienten alternativt kan tildeles et eget loggskjema for PEP. Dersom bruk PEP avbrytes før normal tid så skal årsaken dokumenteres i sykepleiejorunal.