Amming, morsmelk, mastitt og abscess

Det anbefales at fødselsleger kjenner Helsedirektoratets anbefaling om amming i Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring: «Morsmelk er den beste maten for spedbarnet, og barnet kan trygt få kun morsmelk de første seks månedene, med tilskudd av D-vitamin. Barn bør om mulig få morsmelk i hele første leveår og gjerne lenger dersom barn og mor trives med det.» 123. WHO anbefaler fortsatt amming i to år eller lenger4. (I)

Helsedirektoratet anbefaler at Mor-barn-vennlig standard med Ti trinn for vellykket amming er faglig standard for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen5678. (I-II)

Kunnskapsgrunnlaget for ammingens helseeffekter er basert på systematiske oversikter/meta-analyser. De fleste enkeltstudiene som inngår i de systematiske oversiktene/meta-analysene er observasjonsstudier, da det av etiske og praktiske grunner ikke lar seg gjøre å randomisere til amming/ ikke-amming. Én stor klynge randomisert studie fra Hviterussland undersøkte effekten av innføring av Mor-barn vennlig sykehus på forekomst av fullamming og amming samt infeksjoner og inngår i de systematiske oversiktene9.

Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget varierer med type utfall. (I-III) Oppsummeringen i oversikten under10 støttes av UpToDate1112.

Laktasjon er produksjon av melk i brystet. Amming innebærer at barnet får melken direkte fra mors bryst. Mange barn ernæres med morsmelk uten å bli ammet, blant annet syke eller premature. Fullamming innebærer at barnet kun får morsmelk, uten tillegg av væske eller føde, heller ikke vann, med unntak av, vitaminer, mineraler eller medikamenter1213.

Etter en historisk lav ammeforekomst rundt 1970 tallet, dels forårsaket av mangelfull kunnskap i helsetjenesten, har det vært en betydelig økning i ammeforekomst i Norge. Verdens helseorganisasjons The Baby-friendly Hospital Initiative, i Norge lansert av helsemyndighetene som Mor-barn-vennlig standard^, er vist å øke ammeforekomsten6.

Status fra 2018-19:

Figur basert på data fra FHI/UiO, SPEDKOST 3 (2020)

Morsmelk er tilpasset spedbarnets næringsbehov og gir det beste grunnlaget for vekst og utvikling. Helsefordeler ved amming/morsmelk er godt dokumentert 101112. (I-III)

For flere av utfallene listet under, ser man en dose-respons effekt.

Oversikten baseres på en systematisk oversiktsartikkel /meta-analyser i The Lancet10 og støttes av nylige oppdateringer i UpToDate for barn 11 og mor 12.

De fleste ammeproblemer oppstår de første ukene post partum. Føde-barsel avdelinger er ansvarlige for at amming er etablert før hjemreise. Problemfri amming ved utskrivning predikerer et senere ukomplisert ammeforløp. Pleiepersonalet står for det meste av den praktiske veiledningen, men fødselsleger bør:

• bidra til å motivere gravide og mødre til amming/morsmelkernæring

• kjenne grunnprinsippene for god ammestart (umiddelbar og mest mulig hud-mot-hud-kontakt samt hyppig amming for opparbeiding av god melkeproduksjon)

• oppmuntre til tidlig post partum hud-mot-hud kontakt også ved keisersnitt

• bidra til å hindre rutiner som kan hemme amming, som unødig bruk av tillegg som ikke er medisinsk indisert, adskillelse av mor og barn
• vite at komplisert, langvarig og/eller operativ forløsning samt bruk av oxytocin/epidural kan øke risikoen for ammeproblemer og disse kvinnene trenger særlig oppfølging

Svært få medikamenter er uforenelige med amming. Man må kunne avveie risiko/nytte ved bruk av medikamente.

Kunnskapsbaserte kilder til informasjon om medikamenter og amming:

• Thomas Hale: Medications and Mothers Milk14
• Norsk Legemiddelhåndbok15
• RELIS16 (kan ringes direkte ved spørsmål som haster (relis.no)).

Medikamentkrevende kronisk sykdom: Vanligvis er det mulig for disse kvinnene å (del)amme. For flere sykdomsgrupper finnes egne veiledere, f.eks. ved epilepsi, MS: Nevrologiske sykdommer i svangerskapet17 og organtransplanterte18.

Det er få kontraindikasjoner i den vestlige verden. Tabellen nedenfor viser absolutte kontraindikasjoner hos både mor og barn19:

I mangel av bryststimulering vil fysiologisk opphør av laktasjon forekomme. Denne prosessen kan av enkelte oppleves som langsom, smertefull og emosjonelt belastende2021. Det kan derfor være nødvendig med supprimerende behandling.

Tradisjonelt har man brukt både konservative og medikamentelle metoder, men det foreligger for lite dokumentasjon for å etablere en «best practice». Studier av kabergolin (Dostinex®) viser at det er et effektivt og trygt medikament som kan gi milde til moderate forbigående bivirkninger2223. Det er ikke gjort studier som sammenligner effekt og tilfredshet mellom kabergolin og konservativ behandling. Man kan ikke konkludere om konservative tiltak er mer effektive enn ingen tiltak24.

Hos kvinner med 2. trimester abort, rapporterer en randomisert studie bedring av symptomer ved bruk av kabergolin vs ingen behandling, også i gruppen 18-20. gestasjonsuke25. Det kan tyde på at kvinner under uke 20 kan tilbys behandling, spesielt hos multipara.

Kvinner i sorg kan ha behov for ekstra veiledning, da enkelte kan oppleve gradvis nedtrapping eller donering av morsmelk som terapeutisk2627. Det er viktig å dokumentere plan i kvinnens journal før induksjon i forbindelse med IUFD eller senabort.

Faktorer som skal vektlegges ved valg av behandlingsmetode:

• Kvinnens eget ønske
• Kontraindikasjoner for medikamentell behandling
• Paritet
• Gestasjonsalder
• Religiøse og kulturelle behov

Konservative tiltak

Konservative tiltak kan være tilstrekkelig for å avslutte laktasjon hos mange. Det kan ta alt fra dager, uker eller måneder før produksjonen avsluttes, avhengig av hvor godt etablert melkeproduksjonen er. En for brå avslutning gir økt risiko for smerter, mastitt og abscess.

• Unngå stimulering av bryst. Evt. håndmelke for komfort og for å unngå stase, ødem og mastitt
• Fast og støttende BH både dag og natt, ikke for stramt, brystet skal ikke oppbindes, da det kan føre til stase, ødem, smerter og mastitt
• Ammeinnlegg ved lekkasje
• Smertelindring med NSAIDS/Paracetamol. Kalde omslag kan forsøkes i korte perioder

Medikamentelle tiltak

Kabergolin (Dostinex®) er en dopaminagonist og hemmer prolaktin produksjon. Obs samtidig bruk av dopaminantagoniserter som metoklopramid (Afipran®), kan gi svekket effekt og det anbefales bruk av annen antiemetika.

• Dosering:
  • Første døgn postpartum: Dostinex® 1 mg (2 tabletter av 0,5 mg) gis som enkeltdose
  • Senere i ammeforløpet: 0,25 mg Dostinex® (1/2 tablett) gis hver 12. time i 2 døgn. Totalt 1 mg.
• Bivirkninger:
  • Hodepine
  • Svimmelhet
  • Fatigue (utmattelse)
  • Ortostatisk hypotensjon

• Kontraindikasjoner:
  • Pågående mastitt
  • Kjent psykose i anamnesen
  • Svangerskapsindusert hypertensjon (pre-eklampsi, post-partum hypertensjon)
  • Alvorlig leverinsuffisient
  • Tidligere pulmonal, perikardial og retroperitoneal fibrotisk lidelse
  • Alvorlig hjerte- og karsykdom
• Interaksjoner:
  • Dopaminantagonister (f.eks metoklopramid)

Mastitt og abscess blir omtalt nærmere under.

For andre komplikasjoner i ammeforløpet, som symptomgivende melkestase/ødem, tilstoppede melkeganger, soppinfeksjon, sår, smerter (som ved Raynauds syndrom på brystknopp, kort tungebånd): se fhi.no28(denne siden vil i løpet av 2024 flyttes til Helsedirektoratet).

Ny årsaksforståelse kan tyde på at mastitt omhandler et bredt spektrum av tilstander hvor inflammasjon og ødem i melkegang(er) og vev/bindevev er fremtredende2930.

Forekomst

10-20 %. Opptrer hyppigst de første 6 uker etter fødsel og ved overgang fra fullamming til delamming

Risikofaktorer

Ineffektiv tømming, overstimulering, overproduksjon, for sjelden amming, massasje/trykk mot bryst, dårlig sugetak, såre/sprukne brystknopper. Fysiologisk brystspreng oppstår ved dag 2-4, (større hos kvinner som har fått intravenøs væske) og må ikke forveksles med mastitt.

Etiologi

• Inflammatorisk mastitt: Misforhold mellom produksjon og uttømming fører til inflammasjon og ødem som bidrar til mikrovevskade grunnet økt trykk i brystvev. Inflammasjonen/ødemet komprimerer melkeganger og fører til stase som igjen forverrer situasjonen.
• Bakteriell mastitt: Internasjonale fagmiljøer diskuterer om bakteriell mastitt oppstår ved ubalanse i mikroflora (dysbiose) inne i brystvevet sekundært til inflammasjon, og/eller via retrograd spredning av bakterier fra sår på brystknoppen. Man finner vanligvis betalaktamase-produserende gule stafylokokker. Streptokokker / E-coli er sjeldnere. Streptokokker gir ofte et raskere forløp og sykere pasient.

Diagnostikk

Symptomer: Smerte, hevelse, varme og rødme over aktuelt område, evt. systemiske symptomer som feber, frysninger og nedsatt allmenntilstand. Å skille mellom bakteriell og inflammatorisk mastitt kan være vanskelig; begge kan gi høy CRP og nedsatt allmenntilstand. CRP bør være med i helhetsvurderingen, men er ikke en diagnostisk markør for å avgjøre evt. antibiotikabehandling. Imidlertid kan CRP brukes til å monitorere sykdomsforløp/effekt av behandling. Systemiske symptomer og sår på brystknopper øker sannsynligheten for bakteriell mastitt. Bakterieprøve tas fra melk og eventuelle lesjoner. Ultralyd ved mistanke om abscess.

Behandling

• Selvregulering av hovedprinsippet. Det vil si at barnets behov for morsmelk skal styre hvor ofte og hvor mye barnet ammes/brystet håndmelkes eller pumpes. Fortsett å amme, forsøk å tilby det vonde brystet først. Barnets diing melker ofte brystet best. Godt sugetak bidrar til at barnet dier effektivt. Det er ikke et mål å tømme brystet helt. Eventuelt kan kvinnen melke ut ved pumping eller håndmelking. Noen opplever lettere utdrivning ved varme på brystet umiddelbart før barnet legges til. Ved sen utdrivning kan evt oksytocin nesespray forsøkes. Tydelig klinisk bedring etter amming av affisert bryst støtter mistanke om inflammatorisk fremfor bakteriell mastitt.
• Forsøk å dempe hevelse og smerter;
  • Kjølige omslag (10-20min) mellom amminger
  • NSAIDS (f.eks. ibuprofen/diklofenak), dersom kvinnen tåler dette. Kan kombineres med Paracetamol for ytterligere smertelindring Smertebehandling vil kunne lette tømming av brystet

• Massasje av brystet kan skade brystvevet

Antibiotikabehandling

Dersom konservative tiltak ikke bedrer det kliniske bilde i løpet av 12-24 timer, eller det forverres i perioden, må man vurdere muligheten for bakteriell mastitt og behov for antibiotika.

Medikamentell behandling startes etter at bakterieprøver er sikret; justeres senere etter resistensbestemmelse. Vurder hvorvidt antibiotika skal gis p.o. eller i.v. ut ifra pasientens allmenntilstand og kliniske symptomer.

Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp: 10 døgn.

Forlenges til 14 dager ved alvorlig sykdom.

Peroral behandling

• Dicloksacillin po 500 mg x 4 (dosen kan økes til 1g x 4 ved moderat/alvorlig infeksjon)
• Ved penicillinallergi:
  • Klindamycin po 300 mg x 4
  • Cefaleksin po 500 mg x 4

Intravenøs behandling:

• Kloksacillin iv 2 g x 4
• Ved penicillinallergi:

• • Erytromycin iv 500 mg x 4
  • Klindamycin iv 300 mg x 4

Manglende eller minimal klinisk respons innen 48-72 timer:

• Kontroller bakterieprøver og resistensbestemmelse
• Kontroll ultralyd

Amming er trygt under antibiotikabehandlingen og fremskynder bedring av infeksjonen.

Synlig puss i melken utgjør ingen kontraindikasjon for amming.

Underliggende årsak til mastitt må utredes for å forebygge residiv; som feil sugetak, overproduksjon og stramt tungebånd. God ammeobservasjon med påfølgende veiledning er avgjørende.

Ved residiv av mastitt bør antibiotikabehandlingen pågå over lengre tid (2-4 uker)31.

Ved residiv må man være sikker på at de konservative råd over er fulgt og at årsakssammenheng, så langt det er mulig, er kartlagt.

Rundt 3-10 % av ammende kvinner med mastitt utvikler abscess: Lokalisert pussansamling i bryst, i forløpet av bakteriell mastitt.

Symptomer: Ofte ensidig, smerter, rødme, oppfylning (som kan fluktuere), feber og generell sykdomsfølelse.

Ved mistanke om abscess henvises pasienten (ø-hjelp) radiologisk avdeling for ultralydundersøkelse med diagnostikk og behandling.

Abscess under utvikling kan være negativ ved første ultralydundersøkelse, men positiv noen dager etterpå. Undersøkelsen bør derfor gjentas ved vedvarende klinikk.

Behandling

Ultralydveiledet nålepunksjon med aspirasjon og skylling av abscessen sammen med peroral antibiotikabehandling vil som regel være den primært foretrukne metode. Det skal tas bakteriologisk prøve av aspirat. Prosedyren utføres i lokalanestesi. Ved større abscesser vurderes grovere nål. Pasienten bør følges opp med hyppige ultralydkontroller med få dagers intervaller. Nåleaspirasjon og skylling gjentas dersom abscessen har fylt seg opp igjen. I enkelte tilfeller vil innleggelse av et pigtailkateter foretrekkes, dette er særlig aktuelt ved noe større abscesser og dersom man ikke kommer til mål ved gjentatte aspirasjoner. Kirurgisk incisjon bør i dag kun benyttes dersom man ikke kommer til mål ved ultralydveiledet aspirasjon/drenasje. Behandlingen foretas som regel poliklinisk, men innleggelse er aktuelt ved septisk preget pasient, der i.v. antibiotika er indisert samt ved enkelte innleggelser av dren. Ved spontanperforering av abscess bør brystkirurg vurdere og behandle pasienten3233343536.

Hele ammeperioden: Dersom kvinnen har en kul i brystet, må andre tilstander enn mastitt/abscess utelukkes; som galactocele, fibroadenom eller karsinom.

Er man i tvil ved resistenser i brystet bør disse utredes videre. Brystkreft forekommer hos ammende kvinner. Ved usikker etiologi av resistens i bryst må pasienten henvises Brystdiagnostisk senter.