DVT ved ortopedisk kirurgi

Antitrombotisk behandling skal tilpasses pasienten og kirurgien. De nasjonale retningslinjene er under revisjon og kapitelet baseres på kommende retningslinjer. Inngrepene kategoriseres fra svært høy til lav risiko og pasienten klassifiseres som lav risiko eller moderat/høy risiko.

Primær profylakse

Alle pasienter med høy og moderat risiko skal i utgangspunktet ha antitrombotisk forebyggende behandling til utskrivelse foruten ved inngrep med minimal risiko som skulderartroskopi, andre mindre inngrep i overekstremitet og mindre bløtdelskirurgi i lokalanestesi. Ved inngrep med lav risiko som kne/ankelskopi og skulderprotese/humerusfraktur er anbefalingen for profylakse svak.

Forlenget profylakse

Pasienter med hoftebrudd og achillesruptur (både konservativt og operativt behandlet) bør ha forlenget profylakse (35 dager).

Forebyggende antitrombotisk behandling enten i form av daglig dose med lavmolekylært heparin, dalteparin (Fragmin) 5000 IE x 1, evt forebyggende dose med direkte faktor Xa-hemmer (Elequis og Xarelto) eller dabigatran (Pradaxa) i 10 dager.

Det foreligger en svak anbefaling for å utvide til 35 dager etter totalprotese i hofte.

Ekstremitetsskader og de som gjennomgår artroskopisk kirurgi, inklusive de som krever immobilisering, trenger normalt ikke antitrombotisk behandling. Dette er såfremt de ikke tilfredstiller kriteriene til moderat eller alvorlig risiko.

• Totalprotese hofte/kne: Skal ha profylakse i 10 dager.
• Proksimal femurfraktur: Skal ha profylakse i 10 dager, vurdere 35 dager.
• Multitraumepasienter skal ha lavmolekylært heparin.
• Større bekkenskader skal ha lavmolekylært heparin.
• Ved ryggkirurgi skal pasienten ha lavmolekylært heparin, dalteparin 2500 IE operasjonsdagen og så dalteparin 5000 IE frem til de er mobilisert.

TED (Thrombo Embolic Deterrent) strømper tilpasses preoperativt ved behov men det foreligger ingen sikker evidence for bruken. Nytte må vurderes mot risiko for trykksår.

Elektiv kirurgi:

Ved elektivt inngrep sepo­neres warfarin (Marevan) og pasienter med sterk indikasjon behandles med lavmolekylært heparin i mellomtiden. INR tas preoperativt. Dagen før operasjonen startes med lavmolekylært heparin, dalteparin 5000 IE x etter rutine. Marevan innsettes 12-24 timer postoperativt. Dosering avhenger av ukedose preoperativt, første dosen dobbelt tidligere dagsdose, deretter ukedose som preoperativt. INR tas dag +5, +7 osv. til utreise eller INR i terapeutisk nivå. Lavmolekylært heparin kontinueres til INR>2.0.

Ø-hjelp:

Seponer Marevan og gi ikke-aktivert protrombinkompleks konsentrat (Octaplex) 15-25 E/kg, alternativt gi 2-4 enheter plasma. Operer ved INR 1.8-2.8. Deretter samme opplegg som etter elektive operasjoner. Ved INR under 1.6 må en gi høyere doser lavmolekylært heparin.

Det er ikke holdepunker for at kombinasjonen av NSAID og lavmolekylært heparin gir mer blødning enn lavmolekylært heparin alene. Det er derfor ikke indikasjon for å seponere NSAIDs preoperativt.

Hevelse og smerter i leggen utover det forventede, men i de fleste tilfeller er posttraumatisk DVT en subklinisk prosess uten spesifikke symptomer. Fatal lungeemboli (LE) kan komme uten forvarsel. Tenk på LE ved alt fra vage lungebetennelsesymptomer til fall i PaO₂ og sjokkutvikling.

Ultralyd/Doppler bør utføres som første undersøkelse, men venografi regnes fortsatt som gullstandard. Suppler med venografi, ev CT venografi, dersom ultralyd er negativ.

PaO₂. EKG. Rtg. thorax. Spiral CT eller perfusjon/ventilasjonsscintigrafi (V/Q scan) (falsk positiv på hjerte/lungesyke). D-dimer er nesten alltid forhøyet postoperativt.

Klinisk ustabil pasient med LE må intensivbehandles - konsulter hematolog for oppfølging. Behandles ambulant om mulig (de fleste). Alle pasientene skal starte med Fragmin 200 IE/kg x 1 sc. Pasienten utskrives til vanlig tid og fortsetter treningen. Pasientene henvises til poliklinikk for blodsykdommer (19240) som bestemmer den videre behandlingen (enten Marevan eller Xarelto).