Opptil 90 % av gravide opplever kvalme av en eller annen grad og omtrent halvparten av kvinnene kaster opp. Alvorlighetsgraden varierer imidlertid, hvor omkring 40 % har mild kvalme, 46 % har moderat kvalme og 14 % opplever alvorlig kvalme. Kvalmen starter som regel rundt svangerskapsuke 6 og er på sitt verste rundt uke 9 -11. Hos de fleste gravide med mild til moderat kvalme avtar symptomene utover i andre trimester og ca. 90 % er symptomfrie ved svangerskapsuke 20. Tilstanden kalles hyperemesis gravidarum når kvalme og brekninger er så uttalt at allmenntilstanden påvirkes. Tilstanden kan da medføre vekttap, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser. Dersom kvalme og brekninger debuterer etter 9 uker, bør man undersøke på andre forklaringer.

Kvinner med hyperemesis gravidarum har sterkt redusert livskvalitet, er oftere sykemeldt og klarer ikke ivareta sosiale/familiære oppgaver. Ubehandlet kan ekstreme elektrolyttforstyrrelser/ underernæring (manglende vitamintilskudd til parenteral ernæringsløsninger) gi komplikasjoner som Wernickes encefalopati (vitamin B1-mangel) og blødninger/føtal embryopati (K-vitaminmangel). Dehydrering og immobilisering øker risikoen for trombose, både i svangerskapet men også postpartum.

Disponerende faktorer:

• Ved tidligere hyperemesis betydelig økt risiko
• Ved førstegradsslektning (mor/søster) med hyperemesis betydelig økt risiko
• Flerlingesvangerskap
• Trofoblastsykdom (mola)
• Gravide av ikke-vestlig opprinnelse synes å ha økt forekomst
• Ung alder
• Lav sosioøkonomisk bakgrunn
• Jentefoster

Typiske symptomer: Kvalme, brekninger, dyspepsi, hypersalivasjon og vekttap

• Kvantifisere oppkasthyppighet og varighet
• Symptomtrykk siste døgn: Svangerskaps Utløst Kvalme Kvantifisering –Spørreskjema (SUKK score skjema.pdf)
• Vekt. Vekttap i forhold til pregravid vekt
• Temperatur, BT og puls.
• Tegn til dehydrering.
• Lang urinstix – ketonuri, urin-hCG.

• Allmenne råd: Små, hyppige måltider, spise litt før en står opp om morgenen, unngå stress. Gode råd om svangerskapskvalme.pdf
• Evt antiemetika, gamle antihistaminer foretrekkes, se nedenfor.
• Brukbar allmenntilstand, men lett ketonuri: Legges på Observasjonsposten for iv væske - gi 2-3 L væske over 12 timer og antiemetika. Obs! grunnet mulig vitamin B1-mangel skal alltid Tiamin gis før matinntak eller evt. glucose infusjon. Tiamin administreres enten som 100 mg iv. i 100 ml NaCl eller 100 mg im.

• Eksempel på væskeregime første 12 timer:

  1): Tiamin 100 mg i 100 ml NaCl iv. eller Tiamin 100 mg im.

  2): NaCl 0.9 % 1000 ml x 1 (initielt sakte infusjon inntil svar på elektrolytter foreligger)

  3): Ringer Acetat: 1000 ml x 1

  4): Glucose 5 % 1000 ml inntil x 1

• Orienterende blodprøver: Hb, hvite, crp, trombocytter, kreatinin, Na, K, Cl, Mg, fosfat, albumin, urea, levertranaminaser, glukose

• Innleggelse KAD aktuelt ved lengre forløp, redusert allmenntilstand eller behov for flere innleggelser i samme svangerskap. KAD behandler alvorlig hyperemesis etter samme retningslinje som OUS, så det er de som primært skal ha hyperemesis-pasientene vi tenker trenger sykehusinnleggelse.
• Ved mistanke om problemer utover hyperemesis og/eller sykdom hos foster - konferer med gynekolog på OUS-U eller AHUS for innleggelse.

Antiemetika

• Følgende medisiner betraktes som relativt trygge i graviditeten, men bør fortrinnsvis brukes over et kortere tidsrom.
  1. Førstegenerasjons antihistamin:
     1. Meclozin (Postafen, Peremesin) tab 25 mg inntil x 3 daglig
     2. Prometazin (Phenergan) tab/inj/im 25 mg vesp eller tab 25 mg (kan gis opptil 1+1+2)
  2. Dopamin D2 antagonister:
     1. Metoklopramid (Afipran) tab 10 mg inntil x 3 daglig
     2. Proklorperazin (Stemetil) tab 5 mg 1-2 tabl inntil x 2-3 daglig
     3. Klorpromazin (Largactil) tab 25 mg inntil x 2-3 daglig.
  3. Ondansetron (Zofran) er et tredjelinjevalg og forbeholdt gravide med alvorlig kvalme der behandling med andre kvalmestillende ikke har gitt god nok effekt. Studier har gitt motstridende resultater med hensyn til en mulig, liten økt risiko for åpen leppegane spalte og hjertefeil og skal derfor brukes med varsomhet. (Se RELIS)

Medikamenter ved utskrivelse:

• Xonvea® 10mg/10mg - (Doksylamin, Pyridoksin )
  • Anbefalt startdose er 2 tabletter ved leggetid (dag 1). Hvis denne dosen gir adekvat symptomkontroll neste dag, kan pasienten fortsette å ta 2 tabletter ved leggetid. Hvis symptomene imidlertid vedvarer til ettermiddagen på dag 2, bør pasienten fortsette med den vanlige dosen på 2 tabletter ved leggetid (dag 2), og på dag 3 ta 3 tabletter (1 tablett om morgenen og 2 tabletter ved leggetid). Hvis dette ikke gir tilstrekkelig symptomkontroll på dag 3, kan pasienten ta 4 tabletter fra dag 4 (1 tablett om morgenen, 1 tablett midt på dagen og 2 tabletter ved leggetid). Maks. anbefalt daglig dose er 4 tabletter (1 om morgenen, 1 midt på dagen og 2 ved leggetid).
• Dopamin D2 antagonist og/eller tillegg av førstegenerasjons antihistamin.

• Observere pasientens allmenntilstand og vitalia ved hjelp av Obstetric Norwegian Early Warning Score System (ONEWS)
• SUKK score ved innkomst
• Sikre tilgang med PVK
• Sjekke at det er ordinert blodprøver med elektrolytter
• Sjekk at det er tatt u-stix (grad av ketonuri)
• Iverksette væskebehandling og medisinering med kvalmestillende
• Videreformidle avvikende blodprøver til pasientansvarlig lege og rekvirere kontroller ved behov
• Kontroll av u-stix etter fullført væskebehandling
• Gi informasjon til pasient Gode råd om svangerskapskvalme.pdf

Obs! Hvis dårlig pasienten - tenk infeksjonstilstand (UVI) med mulig sepsisutvikling.

Dyspepsi/refluxproblematikk, pyelonefritt, galleveissykdom andre abdominale lidelser, gastroenteritt/appendicitt/ UVI/hepatitt/pankreatitt, endokrine sykdommer (diabetes, hypertyreose), nevrologiske/vestibulære sykdommer som gir svimmelhet/oppkast og psykiske lidelser som anorexia nervosa/spiseforstyrrelser.

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL). Svangerskapskvalme (emesis og hyperemesis gravidarum)

RELIS. Behandling av alvorlig svangerskapskvalme

Veileder i fødselshjelp (2020). Emesis og hyperemesis