Ped SCTx

Ped SCTx 075 Haplo TBI Etoposidfosfat/post-tx syklo dag +3/+4

Sist oppdatert: 16.10.2024
Utgiver: Helse Sør-Øst RHF
Versjon: 1.11
Forfatter: Marit Hellebostad
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Kurdefinisjon 

pasient-data 

Klistrelapp

Vekt:

Høyde:

Kroppsoverflate:

Indikasjon 

Stamcelletransplantasjon med haploidentisk donor. Brukes ved ALL.

Kurmatrise 

Virkestoff Grunndose Adm.måte Oppløsningsvæske Adm.tid SCT-behandlingsdager
Helkroppsbestråling (TBI) 2 Gy x 2 DNR. Minst 6 timers intervall mellom dosene Dag -6, -5 og -4
Δ Etoposidfosfat 60 mg/kg (maks 3600 mg eller 1800 mg/m2) *) iv 500 ml NaCl 9 mg/ml 4 timer Dag -3
Stamcelleinfusjon Dag 0
Mesna 20 mg/kg x 3 iv Bolus Gis rett før, samt 4 og 8 timer etter syklofosfamid på dag +3 og +4
Δ Syklosfosfamid 50 mg/kg iv 100 ml NaCl 9 mg/ml 1 time Dag +3 og +4

*) NB! Maksdose Etosposidfosfat er 1800 mg/m2 og 3600 mg totalt.

I CMS er det kun mulig å legge inn en maksdose, her 3600 mg. Vær derfor spesielt obs på dette ved bestilling av denne kuren.

 

For denne pasienten er 1800 mg/m2= _______________ mg   Sign. lege: ______________________

 

Sjekk at dosen Etoposidfosfat/ufortynnet Etoposid beregnet i CMS (60 mg/kg) ikke overstiger 1800 mg/m2. Dersom den gjør det, må dosen i CMS reduseres manuelt!

Undersøkelser ved innleggelse 

Se også prosedyre i e-håndbok: Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO2 Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0 

Daglig vekt frem til dag -2, deretter vekt x 2 daglig.

Blodprøver frem til dag 0 

legges inn i MetaVision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon  

Ordineres i MetaVision:

Dag -7 For antiemetisk behandling, se eget avsnitt nedenfor
Dag -6 Standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse fortsettes 2 dager/uke til dag -2
Dag -6 Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30.
Dag -6 Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn. ☐ja ☐nei
Dag -6 Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -1 Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. valaciklovir (Valtrex) 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1 Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter dosert etter Felleskatalogen ☐ja ☐nei
Dag -1

Ev. annen type sopprofylakse etter individuell vurdering

Hvilken: ______________ Dose: ______________

(Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)

☐ja ☐nei
Dag +5 G-CSF 5 µg/kg sc daglig frem til nøytrofile > 0,5 i minst 2 dager

 

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Antiemetika 

Regimet har høy emetogenisitet.

Kvalmeregime ved denne kuren er:

  • Palonosetron dag -6, dag -3, dag 0 og dag +3 (før syklofosfamid), evt. også videre hver 3. dag ved behov
    • Dose: 20 µg/kg iv (maks dose 250 µg)
  • Aprepitant dag -3 (før etoposid), dag -2 og dag -1
    • Dose: 3 mg/kg po første dag (maks dose 125 mg), deretter 2 mg/kg andre og tredje dag (maks dose 80 mg).
    • Ved uttalt kvalme ifm TBI, kan man starte aprepitant tidligere enn dag -3 og gi i flere dager på rad enn 3
    • Det må ikke gis aprepitant etter dag -1 pga lang halveringstid og interaksjon med syklofosfamid som gis på dag +3
  • Deksametason fast dag +3, dag +4 og dag +5 (ifm post-tx syklofosfamid)
    • Dose: 4 mg/m2 x 2 po/iv
  • Deksametason i dose 2 mg/m2 x 2 po/iv kan også gis fra dag -6 ved behov

 

Diazepam kan vurderes som beroligende før TBI, evt tillegg til annen kvalmebehandling senere i kondisjoneringen.

Ved gjennombruddskvalme kan olanzapin vurderes (dosering 0,14 mg/kg x 1 po). Brukes ofte til voksne, men foreløpig ikke standard til barn.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Immunsuppressiv behandling  

Ordineres i MetaVision

 

GvHD-profylaksen består av post-tx syklofosfamid, ciklosporin og mykofenolatmofetil; starter dag +3 med post-tx syklofosfamid.

 

Ciklopsporin A (Sandimmun):

Starter på dag +5:

- Dag +5 Ciklosporin 2,5 mg/kg iv = __________ mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21).

- Dag +6 Ciklosporin 2,5 mg/kg iv = __________ mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21).

- Dag +7 Ciklosporin 1,5 mg/kg iv = __________ mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21).

Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +8, fortsatt som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21).

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

 

Ønsket Ciklosporin serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag +5 frem til dag +40: ca. 130

Fast nedtrapping fra dag +40 med 20 % pr. uke



Mykofenolatmofetil (MMF - CellCept)

Starter på dag +5: Mykofenolatmofetil 15 mg/kg x 3 po eller iv = _________mg x 3. Ingen konsentrasjonsmålinger. Kontinueres til dag +35, deretter fast nedtrapping med 20 % hver 3. dag, seponering dermed  dag +40.

Hydrering/væskebalanse 

Dag-6 tom -4: Ingen spesiell hydrering under strålebehandlingen, men obs. ernæring. Vurder sonde og/eller TPN.

 

Dag -3: Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml startes en time før etoposidfosfat. Gi 3000 ml/m2/24 timer, dvs. 125 ml/m2/time. Avsluttes 24 timer etter avsluttet etoposidfosfat.

 

Fra dag -2 vanlig vedlikeholdsbehov, ordineres i MetaVision om nødvendig

 

Etoposidfosfat gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret

 

Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % i løpet av 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).

 

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

 

Fra dag +3 til 24 timer etter siste syklofosfamid: 3000 ml/m2/23 timer (130 ml/m2/time). Glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres dersom pasienten får mye annen iv væske (medisiner, TPN e.l.) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret.

 

Spesielle forholdsregler ved etoposidfosfat 

Husk anafylaksiberedskap:

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Stamcelleinfusjon 

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

 

Dato (dag 0)= ________________

 

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

  • Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
  • Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

 

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet:   ☐ja   ☐nei

Generelle forholdsregler 

  • Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling.
  • Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
  • Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager og minst 5 dager uten G-CSF
  • Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
  • Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering/kontroll 

  • BM-kontroll iht studieprotokollen dag +28, dag +60, og etter 3, 6, 9, 12, 15 og 18 mnd.
  • Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +360. Senere ved behov

Generell informasjon 

Ekstravasasjon:

Etoposid er vevsirriterende, ikke vevstoksisk. Ved eventuell ekstravasering: Svak oppvarming, ikke avkjøling.

Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

 

Utskillelse:

Etoposid: vesentlig renal

Syklofosfamid: Vesentlig renal. Obs. hemorrhagisk cystitt forårsaket av toksiske metabolitter
Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

 

Bivirkninger:

Slimhinneskade, appetittløshet, diaré

Etoposid/etoposidfosfat kan gi anafylaktoide reaksjoner, anafylaksiberedskap er nødvendig.
Syklofosfamid kan gi hode-/kjevesmerter ved så høy dose, vurder smertestillende før infusjon. Kan også gi hemorrhagisk cystitt, motvirkes av hydrering og mesna

Signaturer 

Støttearket er fylt ut av:

 

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

 

 

 

Støttearket er kontrollert av:

 

___________________________________________________________________________________________________

Dato             Legesignatur

LEGEMIDDELINFORMASJON OG HOLDBARHET