Purulent artritt

Septisk artritt er infeksjon i ledd, forårsaket av bakterier, mykobakterier eller en sjelden gang sopp. Tilstanden er en medisinsk øyeblikkelig hjelp-tilstand, og innleggelse på sykehus for rask diagnostikk og behandling er avgjørende for å unngå destruksjon av leddet. Antibiotika og artroscentese/ skylling av det affiserte leddet er hjørnesteiner i behandling av septisk artritt. Aggressiv kirurgisk intervensjon og tett oppfølging kan være nødvendig.

Septisk artritt oppstår som regel i forbindelse med bakteremi hvor bakterier adhererer til synovialhinnen og deretter invaderer selve leddet. Migrasjon av bakterier til et ledd kan også skje i forbindelse med traumer, kirurgi, leddaspirasjon/ injeksjon eller dyrebitt. Ved bakteriell infeksjon i et ledd får man en rask destruksjon av brusk og omkringliggende vev. Rask diagnostikk og behandling er avgjørende.

Bakteriemi er ikke uvanlig, incidens ca 5: 100 000.

Vanligvis er kun ett ledd rammet. Multifokalitet tyder på postinfeksiøs inflammatorisk tilstand eller reumatisk sykdom.

Diagnosekode ICD-10: M00.9

Typiske symptomer på purulent artritt hos barn inkluderer:

• Akutt halting og bevegelsesvegring på den affiserte underekstremiteten.
• Det ses hevelse, rubor, palpasjonsømhet og bevegelsesinnskrenkning i det affiserte leddet.
• Det affiserte leddet er gjerne varmt, hovent og rødt.
• Sterke smerter ved bevegelse, ofte utvikling av "pseudoparalyse" hos yngre barn
• Feber > 38°C og redusert allmenntilstand
• Forhøyede infeksjonsmarkører, inkludert CRP over 20-30 mg/L, forhøyet hvite blodceller og venstreforskyvning

Små barn (< 2-3 måneder) kan ha mer diffuse symptomer og kan vise systemisk sykdomspåvirkning eller feber uten åpenbar årsak. Multifokal affeksjon (flere ledd påvirket) kan forekomme, særlig hos svært unge eller immunsupprimerte barn.

Diagnostikk er basert på kliniske og laboratoriemessige vurderinger:

• Blodprøver: Inkluderer CRP, SR, hvite blodceller med differensialtelling, samt blodkultur for identifikasjon av infeksjonsagens.
• Radiologiske undersøkelser: Røntgen av leddet kan være aktuelt for å utelukke skjelettskader. MR anbefales ved mistanke om osteomyelitt.
• Ultralyd: Brukes for å påvise væskeansamling i ledd, spesielt nyttig ved affeksjon av hofte eller skulder, men er ikke nødvendig ved artrittmistanke i albue, kne eller ankel hvor den kliniske undersøkelsen er lettere..
• Diagnostisk leddpunksjon: Utføres for å analysere leddvæsken ved mistanke om lavgradig infeksjon eller reumatisk sykdom, inkludert mikroskopi, dyrkning og celletall. Leddvæsken bør også analyseres med PCR ved mistanke om Kingella kingae, et vanlig agens hos yngre barn. Leukocyttall over 50x10^9/L i leddvæsken indikerer infeksjon. Staphylococcus aureus er aktuell mikrobe i over 70 % av tilfellene. Pyogen artritt kan være multifokal, og undersøkelse av alle store ledd er derfor nødvendig, ikke minst hos de aller minste barna.

• Almenntilstanden er oftere redusert enn ved serøs coxitt, og debutalderen er lavere.
• Leddnær osteomyelitt kan lettere føre til pyogen artritt hos de minste barna. Det forekommer oftere feber og tydelig forøkede infeksjonsparametre enn ved differensialdiagnosene, særlig høyere SR og antall leukocytter.
• Sykehistorien er ofte kort og det er tydelig forverring i tilstanden dag for dag.
• MR-undersøkelse kan skille mellom pyogen artritt, serøs coxitt, postinfeksiøs artritt og reumatisk sykdom.

Kocher's kriterier er et verktøy for å skille septisk artritt fra serøs coxitt hos barn med smerter i ledd, spesielt i hoftene.

Følgende kriterier benyttes og ett poeng gis for hvert kriterium:

• avverge mot å belaste den smertefulle siden
• ESR over 40 mm/time
• Feber over 38,5 grader Celcius
• Hvite (WBC) over 12.000

Score med sannsynlighet for septisk artritt:

• 1 poeng: 3%
• 2 poeng: 40%
• 3 poeng: 93%
• 4 poeng: 99%

(Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR (1999). "Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm". J Bone Joint Surg Am. 81 (12): 1662–70.)

Vanlige differensialdiagnoser inkluderer:

• Serøs coxitt: Mildere symptomer, ofte selvbegrensende
• Osteomyelitt: Spesielt ved infeksjoner nær ledd
• Reaktiv artritt: Kan oppstå etter infeksjon i annen lokalisasjon
• Borrelia (Lyme artritt): Vanligst i endemiske områder
• Maligniteter: Leukemi kan gi lignende symptomer med migrerende smerter og hydrops
• CLP
• reumatisk sykdom
• vaskulitter
• postinfeksiøse artritter (forårsaket av for eksempel salmonella, yersinia, flåttsykdom)

Utredning, vurdering og behandling vil være tverrfaglig sammen med barnelege. Som en regel vil barn med septisk artritt være inneliggende på Barneavdelingen og følges opp av barneortoped, spesielt med tanke på vurdering av behovet for skylling av leddet.

Anbefaler å bruke Pediatriveilederen:

• Blodkulturer tas alltid før oppstart av behandling (angis å være positiv i 1/3 av tilfellene). SR, CRP, Hb, hvite m/diff., trombocytter.
• Ultralyd mtp økt leddvæske.
• MR av leddet tas dersom barnet ikke responderer etter 48 timer med adekvat behandling, inkl drenering av leddet. MR tas primært for å utelukke osteomyelitt og/eller osteomyelittassosiert abscess.
• Skjelettscintigrafi kan være aktuelt ved mistanke om flere foci.
• Viktig med tidlig intervensjon!
• Det anbefales artroskopisk eller åpen skylling av hofte- kne- eller ankelledd.
• Det bør tas rikelig med prøver, også synoviale prøver.
• Det bør ikke legges dren.
• Tilgang til hofteleddet gjøres via fremre tverrsnitt.
• Leddskylling er mindre viktig i skulder-, albue- eller håndledd hvor antibiotikabehandling alene kan være tilstrekkelig.
• Det kan være gunstig å ikke lukke leddkapselen for trykkavlastning.

• Ved alvorlig sykt barn bør det alltid gjøres leddpunksjon, og antibiotikabehandlingen bør dekke også gram negative mikrober, særlig hos de yngste pasientene.
• Vanlig behandlingstid er ca to uker intravenøs antibiotika etterfulgt av ca en måned per oral behandling. Kortere behandlingstid kan vurderes, konferèr infeksjonsmedisiner/pediater.
• Ved manglende klinisk bedring eller uteblitt forventet fall i CRP innen 4-5 dager postoperativt, må (ny) kirurgi overveies. Når pyogen artritt er stadfestet og kirurgi ikke er ansett nødvendig må behandlingsstrategien revurderes daglig. Kinetec eller fysioterapi er ikke indisert ved pyogen artritt i hofte eller kne. Krykkebruk og delbelastning anbefales ca en måned postoperativt.

Valg av empiriske antibiotika behandlingsregimer (fra Pediatriveilederen à mai 2020):

• Alder: Nyfødt opptil 2 mnd alder:
  • IV: Kloksacillin/dikloksacillin + gentamicin.
  • For dosering av antibiotika i nyfødtperioden henvises til egen litteratur.
  • Peroral behandling etter resistensmønster.
• Alder: Fra 2 mnd til < 4 år:
  • IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4.
  • PO: Cefaleksin 37,5 mg/kg x 4
  • NB: denne dosen av cefaleksin er betydelig høyere enn det som er angitt i Felleskatalogen, men doseringen er brukt i store kliniske studier og regnes som trygg og effektiv (ref. 6–7).
• Alder: 4 år og oppover
  • IV: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4 eller clindamycin 10 mg/kg x 4.
  • PO: Clindamycin 10 mg/kg x 4 eller cefaleksin 37,5 mg/kg x 4.
  • Totalt behandlingstid: 2–4 uker avhengig av behandlingsrespons. Tradisjonelt er 20 dager anbefalt, men nyere studier indikerer at totalt 10 dager kan være tilstrekkelig (ref. 6–7). Det anbefales ingen minimumstid for IV behandling. Overgang til peroral behandling, se under.

Overgang til peroral behandling

Studier har vist at man trygt kan gå over til peroral behandling når pasienten har vært afebril i 48–72 timer, klinikken er i klar bedring og CRP er på vei ned. Dette forutsetter imidlertid at man fortsetter med høye perorale doser av antibiotika. I studier med tidlig overgang til peroral dosering er antibiotika gitt 4 ganger i døgnet (gis på ”dagtid”, man må ikke vekke barnet om natten for å gi antibiotika), dette anbefales derfor også i dette avsnittet.

Fra Pediatriveilederen:

• Staphylococcus aureus er vanligste årsak til septisk artritt i alle aldersgrupper.
• I de første levemånedene kan septisk artritt også være forårsaket av Streptococcus agalactiae (GBS) og Gram neg. bakterier.
• S. aureus, Streptococcus pyogenes (GAS), Streptococcus pneumoniae og Kingella kingae er dominerende mikrober fra 2 md. til 3 års alder,.
• S. aureus og GAS dominerer etter 5 års alder.
• Virus, sopp og Mycobacterium tuberculosis er sjeldne årsaker.
• Kingella Kingae er resistent mot clindamycin, men følsom ovenfor de fleste betalaktam antibiotika.

Differensialdiagnoser – andre artritter:

• Reaktiv artritt oppstår sekundært til en bakteriell infeksjon et annet sted i kroppen.
• Borrelia burgdorferi forårsaker Lyme borreliose i endemiske områder. Artralgi kan være et tidlig symptom på Lyme borreliose

Barnet har i noen tilfeller fått en tilstivning av leddet og kan ha nytte av oppfølging fra lokal fysio for å gjenvinne bevegelighet, styrke og stabilitet. Det kan også være aktuelt for noen med oppfølging pga endring av gangmønsteret.

Ofte vil barnet trene seg opp av seg selv gjennom lek og aktiviteter uten behov for spesiell oppfølging.

Korttidsoppfølging: Pediater vil gjerne kontrollere barnet 4–6 uker etter avsluttet behandling med klinisk undersøkelse. Ved restsymptomer bør det vurderes å ta SR/CRP og skjelettrøntgen (begynnende tilheling?). MR er ikke nødvendig i oppfølging av ukompliserte tilfeller da MR forandringer vedvarer lenge uten at det indikerer terapisvikt.

Langtidsoppfølging: Kontroll av funksjon hos ortoped etter 3, deretter eventuelt etter 12 og 36 måneder for å evaluere eventuelle senfølger som vekstforstyrrelser, akseavvik eller caputnekrose i hofteledd. Artritter med eller uten samtidig osteomyelitt kan påvirke vekstskivene og dermed beinlengden. Ved redusert leddbevegelighet kan det være aktuelt med fysioterapi.

Komplikasjoner kan inkludere:

• Destruksjon av leddstrukturer, som kan føre til kronisk stivhet
• Aseptisk nekrose, spesielt i hofteledd
• Tidlig vekststans og vekstavvik, med mulig aksial deformitet

Prognosen er generelt god ved tidlig og adekvat behandling. Senfølger som vekstforstyrrelser og deformiteter kan forekomme, særlig ved forsinket diagnose eller vedvarende infeksjon. Tidlig oppfølging og tilstrekkelig behandling reduserer risikoen for permanente skader.