Radiologiske undersøkelser

For alle undersøkelser i akutt traumatologi må den som rekvirerer undersøkelsen være seg bevisst på om resultatet av undersøkelsen forventes å endre behandlingen. Det man kan tjene på nøyaktig diagnostikk, kan man tape ved at pasienten blir dårligere på grunn av langvarig undersøkelse eller ved at den videre behandlingen blir forsinket.

Positive kliniske funn som tyder på alvorlig skade må være avgjørende selv om radiologiske undersøkelser er negative.

På alle multitraumepasienter tas umiddelbart etter ankomst:

• Røntgen thorax med anteroposterior (AP) strålegang. Røntgen thorax – aller helst sittende – er meget sensitiv for å diagnostisere akutt behandlings­trengende thoraxskade. Man ser primært etter tegn til pneumothorax, hemothorax og sentral karskade. Man vurderer også plassering av medisinsk teknisk utstyr.
• Røntgen bekken liggende front for å diagnostisere større frakturer med feilstilling og luksasjoner. FAST undersøker perikard og peritoneum med hensyn på væske. Se også Ultralyd, FAST.
• Røntgen Th-L-S columna på Traumestua taes bare ved klar mistanke om fraktur dersom pasienten ikke kan undersøkes med CT. Vanlig røntgen av columna innebærer at det tas to projeksjoner (front og side thorakalt og lumbosakralt).
• Røntgen av andre skjelettskader skal ikke forsinke videre diagnostikk eller behandling.
• Konvensjonell cystografi / retrograd urethragrafi er nesten aldri aktuelt på Traumestua fordi det er tidskrevende og fordi hverken radiograf eller radiolog er fortrolig med det. Er det planlagt at pasienten skal til bekken angiografi, bør urethragrafi og cystografi utsettes fordi undersøkelsene fører til artefakter i bekkenområdet og gjør det vanskelig for intervensjonsradiolog å diagnostisere eventuelle blødningskilder i bekkenet.

Pasienten ligger på traumemadrass som enkelt kan løftes direkte over på CT-bordet. Ved CT-undersøkelse transporteres pasienten vekk fra Traumestuemiljøet/intensivmiljøet og dette krever ekstra årvåkenhet. Husk fare for avkjøling.

Hode, ansikt og cervicalcolumna undersøkes først, hvis indisert, med armene langs siden uten intravenøs kontrast. Armene legges så over hodet for kombinert undersøkelse av thorax/abdomen og bekken. Må én eller begge armer ligge nede langs siden, vil dette gi artefakter. Artefaktene kan da reduseres ved å passe på at armen ligger tett inn mot kroppen uten noen luftlommer.

Hvis thorax og abdomen skal undersøkes sammen, bruker vi bruker vi en av to protokoller.

1. Standard protokoll er en trippel bolus undersøkelse der kontrasten settes ved tre påfølgende injeksjoner, og CT scan gjennomføres en gang. Første injeksjon siker at der er kontrast i nyrenes samlesystem, andre injeksjon sikrer jevn kontrast i de parenkymatøse organene og den tredje gir kontrastfylde av arterier i thorax og abdomen.
2. Ved positiv FAST, ustabil bekken­fraktur eller stort thoraxtraume undersøkes pasienten i arteriefase i de aktuelle områdene og i portovenøs fase i abdomen.

Bruk av kontrastmidler – anbefalinger ved elektive undersøkelser

• Hvis GFR > 30 ml/min/1,73m2: Ingen tiltak
• Hvis GFR < 30 ml/min/1,73m2: 100 ml/t iv. NaCl 0,9% 3–4 timer før CT eller Na-bicarbonat i 1 time (Natrium bikarbonat 167 mmol/l, anbefalt volum 3 ml/kg/t)

Ved alvorlig redusert nyrefunksjon må man alltid vurdere om bruk av kontrastmiddel er nødvendig.

Pasienter som er i etablert dialyse kan få kontrastmiddel.

Bildegranskning: Vakthavende LIS har primæransvaret for CT-granskning i Akuttmottaket. Ved behov tilkalles bakvaktene fra de respektive radiologiske seksjonene. Teamleder bør prøve å være til stede sammen med radiolog ved granskning for mest mulig målrettet tilnærming.

Det må være ro på CT. Arbeidsforholdene på CT Aku er trange, og det er viktig at radiolog kommer raskt til arbeidsstasjonen. Når en traumepasient undersøkes på CT, bør alle samtaler som ikke er relatert til pasienten, holdes utenfor CT-laboratoriet for å optimalisere arbeidsforholdene for radiograf og radiolog.

CT caput tas uten kontrast for å se etter blodansamlinger. Bildene granskes i parenkymvindu, benvindu og mediastinalvindu, sistnevnte for ikke å overse mindre subdurale eller epidurale hematomer.

CT ansiktsskjelett er standard undersøkelse ved skader av ansikt/orbita. Rekonstruksjon til 3D bilder gjøres rutinemessig.

CT cervikalcolumna gjøres med rekonstruksjon til rette axiale, coronale og sagittale reformater.

CT angiografi av halskar og intracranielle kar er undersøkelser som ikke utføres standardmessig hos alle traumepasienter, men bare ved riktig indikasjon. Dersom CT angiografi av halskar og intrakranielle kar gjøres separat, bør det tilstrebes å gjøre undersøkelsen med mindre «field of view» enn om den gjøres i samme seanse som CT thorax, abdomen og bekken.

CT cerebral angio er indisert ved

• påvist subarachnoidalblødning på grunn av mistenkt rumpert aneurysme. Dette gjelder spesielt hematom fortil i fissura interhemisferica da dette kan være hematom rundt et pericallosa aneurysme – disse er som regel traumatisk betinget. Pericallosa-aneurysmene må behandles da de er forbundet med stor fare for ny blødning.
• påvist fraktur gjennom karkanalene og ved frakturer av processus clinoideus posterior da disse skjelettskadene er forbundet med fare for karskade
• påvist skallebasisfraktur med fare for karskade. CT angiografien bør da gjøres som kombinert undersøkelse av halskar og intrakranielle kar.

CT halskar angio er indisert ved

• høyenergitraumer der det er mistanke om mulig aortaskade som skal utredes med CT angiografi
• penetrerende halsskader
• stumpe halsskader med mistanke om karskade
• påvist fraktur av 1. costa
• påvist frakturer som affiserer foramen vertebrale (transversalforamen i C1–C6)
• ved nakkeskade med stor feilstilling og luksasjon av intervertebralleddene ved atlantoaksial dislokasjon

CT thorax

Undersøkelsen utføres med maksimal kontrasttetthet i thorakalaorta. Begge traumeprotokollene kan benyttes. CT er indisert ved funn på røntgen thorax. Ved negativ røntgen thorax fra Traumestua kan likevel CT thorax være indisert dersom skademekanismen innebærer risiko for skade i thorax, som aortaruptur, blødninger, lungeskader etc. Dette gjelder også ved penetrerende thoraxskader. Ved mistanke om aortaskade etter at undersøkelsen er gjennomført og aktuelle bilder har for mye bevegelse, kan undersøkelsen gjentas med EKG-gating. Dette krever ny kontrastinjeksjon og en undersøkelse med mye stråler.

CT abdomen/bekken

Det gis ikke rutinemessig kontrast per os eller per rectum. Kontrastlekkasje ved tarmskade er rapportert å ligge mellom 12–30 % og er minst sensitivt av alle funn ved tarmskade. Men ved kontroll-CT på grunn av mistanke om tarmskade kan det gis peroral kontrast som vil gjøre det lettere å diagnostisere tarmskade, skille væskefylte tarmslynger fra fri væske eller peripancreatisk hematom.

CT abdomen er en god undersøkelse for å oppdage fri luft, fri væske, lever-, pancreas- og miltskade, retroperitoneale hematomer, nyreskade og blæreskade. Imidlertid har CT abdomen kort tid etter skade moderat sensitivitet mtp. hulorganskade. Pasient med adekvat traume skal derfor følges nøye klinisk selv om det ikke er overbevisende funn på CT.

De aksiale snitt fra CT thorax / abdomen / bekken benyttes til coronale og sagittale reformater av hele columna og bekkenet med sacrum for kartlegging av frakturer og feilstillinger.

3D-bilder av skrå bekken for acetabulum og «inlet/outlet» for sacrum kan gjøres preoperativt.

CT cystografi

Undersøkelsen kan benyttes ved utredning av urinblæreskade, men er ikke en akuttprosedyre. Undersøkelsen utføres som en ekstraserie etter standard CT abdomen/bekken. Etter instillasjon av 400 ml kontrast (Isopaque Cysto®) via blærekateter, scannes bekkenet på nytt. Ekstraperitoneal ruptur utgjør nesten 90 % og ses ved bekkenfrakturer. Urin og kontrast legger seg i det perivesikale rom. Kontrasten kan strekke seg ned til perineum og scrotum ved samtidig ruptur av posteriore urethra og kan nå opp til fremre bukvegg. lntraperitoneal blæreruptur viser urin eller kontrast mellom tarmer og i de peritoneale resesser.

CT urethragrafi

Undersøkelsen er ikke standardprosedyre, men kan utføres sammen med CT cystografi dersom det er viktig med rask avklaring og konvensjonell urethragrafi ikke er gjort. Via et lite HSG kateter med ballongen beliggende i fossa navicularis urethrae, settes 5–10 ml fortynnet vannløselig kontrast i urethra. Undersøkelsen utføres svært sjeldent og det foreligger derfor ingen god nok kompetanse på gjennomføring av prosedyren hos radiologene.

Barn undersøkes radiologisk etter de samme prinsipper som voksne. CT protokoller for barn er utarbeidet, for CT thorax og abdomen er det egne protokoller for aldersgruppen 0–1 år, 1–5 år og > 5 år.

Undersøkelser som ikke gir direkte bestråling av uterus, utgjør en ubetydelig stråledose til fosteret. Undersøkelse på Traumestua med røntgen thorax og bekken front gjøres som hos ikke-gravide, men indikasjonen skal vurderes hos den enkelte. Lumbosakralcolumna undersøkes eventuelt på Traumestua i stedet for ved CT for å redusere dosen. På CT i Akuttmottaket undersøkes caput, ansiktsskjelett, cervikalcolumna og thorax også som hos ikke-gravide. CT abdomen/bekken utføres med 25 % redusert effektiv dose på samme indikasjon som hos ikke-gravide.

Angiografi utføres der CT undersøkelsen mistenker en pågående blødning eller karskade. Hensikten er embolisering av arteriegrener for å sikre hemostase eller forhindre gjentatt blødning, og behandle store arterier med stentgraft. Ustabile pasienter kan undersøkes og behandles også uten forutgående CT. Kartlegging av skaden kan da gjøres med konvensjonell angiografi. I akuttfasen utføres angiografi fortrinssvis på Traume-OP. Man tilkaller da vakthavende intervensjonsradiolog på vakttelefon 48297027. Radiologen vil da tilkalle to vakthavende radiografer. På dagtid er det også mulig å ringe direkte til en av radiografenes vakttelefon 91784997.

Ved skader i ansikt og hals kan det være aktuelt å gjennomføre embolisering for å stanse blødninger fra a. carotis eksterna grener og av arteria vertebralis. Dette kan være traumatisk disseksjon, arterielle tromber, traumatiske aneurysmer og caroticocavernøse fistler.

Ved spesielle nevrovaskulære problemstillinger vil intervensjonsradiolog tilkalle nevrovaskulære intervensjonsradiologer på RH for konsultasjon og eventuelt behandling. Dette kan være:

Thorakalaorta

Denne undersøkes utelukkende med CT angiografi. Angiografi kan utføres ved planlagt intervensjon.

Halsskader

CT angiografi utføres ved mistanke om halskarskade dersom pasienten er fysiologisk normal. Angiografi kan utføres ved planlagt intervensjon.

Disloserte frakturer i de tre øvre costa

Disse bruddskadene gir ofte blødninger ekstrapleuralt eller i mediastinum. Utredningen foregår med CT. Angiografi kan utføres ved planlagt intervensjon.

Perifer karskade

Ved usikre kliniske tegn og mistanke om karskade i ekstremiteter med ankel/arm indeks < 0,9, kan det utføres angiografi om CT ikke har avklart dette eller det planlegges intervensjon.

Embolisering

En rekke skader med pågående blødning kan vurderes for embolisering dersom hemodynamisk situasjon tillater det. I de fleste tilfeller må man regne 1,5 til 2 timer fra man varsler angiografør til hemostase er oppnådd. Risiko ved pågående transfusjoner/infusjoner og vedvarende instabilitet må veies opp mot kirurgiske tiltak. Embolisering er et alternativ dersom man ikke oppnår hemostase kirurgisk. Ved embolisering forsøker man å okkludere den tilførende arterien nær blødningsstedet. Dette kan gjøres med forskjellig materiale; metallspiraler for permanent okklusjon er mest brukt. Ønsker man kun en temporær okklusjon kan gelfoam benyttes.

De fleste emboliseringer blir utført på blødninger i forbindelse med bekken­frakturer eller som ledd i behandling av milt- og leverskader.

Behandling med endovaskulært stentgraft

Metallstenter dekket med graft kan benyttes til å ekskludere traumatiske aneurismer og behandle rupturer. Ved traumatisk aortaruptur er behandling med stentgraft standardprosedyre og Enhet for thorax, kar og intervensjon har utstyr og døgnberedskap. Okkluderte nyrearterier kan teknisk åpnes med perkutan teknikk og stentes, men i praksis kommer man alltid for sent for å bevare funksjonen og derfor er dette en uaktuell prosedyre i traumesammenheng.

Foreløpig er det få indikasjoner for MR (Magnetisk Resonanstomografi) i akutthånd­teringen av potensielt alvorlig skadde pasienter. Pasienten må være hemodynamisk normal. Hvis traumepasienten skal undersøkes med MR, må utstyret som pasienten er tilkoblet, være godkjent for sterke magnetfelt.

Caput – MR viser ischemi i tidlig fase og tidlige tegn til herniering.

Columna – MR gir nøyaktig kartlegging av:

bløtdelsskade – ligamentskade, traumatisk prolaps, epiduralt hematom

ryggmargskade – intramedullært ødem, blødning, inflammasjon. Grad av medullakompresjon. Vaskulær skade – okklusjon av a. vertebralis på grunn av fraktur i foramen transversarium eller fasettledd-dislokasjon.

MR og MRA (MR angiografi) av caput og cervikalcolumna er indisert ved:

mistanke om spontan kardiovaskulær sykdom

mistanke om kardiovaskulær sykdom etter lette/moderate traumer hvis klinikken ikke forklares ut fra CT-funn

hos barn/unge med nevrologiske utfall (deficit) spontant eller etter små traumer hos fysiologisk normale pasienter hvor CTA (CT angiografi) ikke er konklusiv

Diafragma

Undersøkelsen gir direkte avbildning i både coronal- og sagittalplan som er en stor fordel for å påvise diafragmaruptur. Ved usikre funn på CT bør MR utføres.

Pancreas

For å avgjøre om pancreasgangen er ledert kan man utføre MR-cholecysto­pankreatikografi (MRCP). Sekretinstimulering gir bedre kartlegging av skade av pancreasgangen, men utføres ikke på vakttid.

Muskler/sener og ligamenter

MR har generelt meget høy sensitivitet ved rupturer.

Dette er en metode for å evaluere parenkymskader. I tilfeller hvor det ikke kan utføres CT, kan ultralyd med kontrast være et alternativ. Fordelen er at undersøkelsen er dynamisk, dvs. organet kan vurderes i forskjellige kontrast­faser (arteriell, portovenøs, venøs og parenkymfase). Ultralydapparatet på Traumestua støtter ikke kontrastsoftware. Undersøkelsene kan utføres på dagtid, men er ikke aktuell på vakt. På grunn av manglende evaluering av skjelettet og begrenset innsyn retroperitonealt, bør ultralyd med kontrast ikke brukes som primærdiagnostikk av multitraumatiserte pasienter. Ved mistanke om isolerte organskader og kontroll av disse vil denne metoden være aktuell.

Bruk blygummifrakk og thyroideabeskyttelse. Hold 2–3 meters avstand dersom du ikke behøver å være nær pasienten. Dersom du må stå nær pasienten på CT, forsøk å stå «i skyggen» av gantry. Bruk blyglassbriller dersom du jobber tett over pasienten. Bruk blygummihansker dersom du jobber i feltet.