Viral hemoragisk feber

Viral hemoragisk feber (VHF) er en samlebetegnelse på flere alvorlige virussykdommer som kan gi multiorgansvikt og alvorlige blødningsmanifestasjoner. Her omtales kun noen av disse (ebola- og marburgsykdom, lassafeber og Krim‐Kongo hemoragisk feber) som kan smitte mellom mennesker. Alle er zoonoser. Smitteveiene er forskjellig for disse sykdommene, og inkluderer flåttbitt (Krim-Kongo hemoragisk feber) og kontakt med visse dyrs kroppsvæsker og ekskreter. Syke mennesker kan smitte andre. Enkelte av virusene kan være egnet for overlagt spredning (bioterror).

Ved begrunnet mistanke om viral hemoragisk feber som kan smitte mellom mennesker, skal vakthavende infeksjonsmedisiner umiddelbart kontaktes! (For vurdering av sannsynlighet se avsnitt Diagnostikk, risikovurdring mv under)

NB! Pasienten skal direkte til isolatposten for innlegges/vurdering og skal ikke via akuttmottaket!

For oppdatert informasjon om VHF-epidemiologi se promedmail.org..

Definisjon

Sykdom forårsaket av marburg‐ og ebolavirus, tilhørende familien Filoviridae. Tidligere ble disse sykdommene kalt Marburg og Ebola viral hemoragisk feber, men fordi hemoragiske manifestasjoner ikke alltid er en del av sykdomsbildet, har WHO anbefalt at sykdommene nå kalles henholdsvis marburg‐ og ebolasykdom. Ebolasykdom forårsakes av fire forskellige virus: Ebolavirus (tidligere kalt Zaire-ebolavirus), Bundibugyovirus, Sudanvirus og Tai Forest-virus).

Smittemåte

Ikke holdepunkt for smitte i inkubasjonstiden. Dråpe- og kontaktsmitte som følge av nærkontakt med blod, kroppsvæsker eller ekskreter fra syke personer, aper, flaggermus eller visse andre dyr. Inokulasjon (stikkskade) medfører høy risiko. Nosokomiale utbrudd vanlig. Luftbåren smitte antas å ha liten betydning, men kan ikke utelukkes ved aerosolgenererende inngrep som f.eks. intubasjon eller suging i luftveier. Kan også overføres seksuelt fra mann til kvinne i flere uker etter sykdom, og gjennom brystmelk til barn i flere uker til måneder etter gjennomgått sykdom.

Epidemiologi

Marburgvirus ble brakt til Europa i 1967 med aper som skulle brukes til vitenskapelige forsøk. Senere flere utbrudd i Afrika (særlig Sentral- og Øst-Afrika, men også ett tilfelle i Guinea i 2021), inkludert noen få tilfeller blant utenlandske turister, noen med dødelig utgang. Ebolavirus har gitt flere utbrudd i Afrika (Afrika sør for Sahara; særlig Sentral- og Vest-Afrika) fra 1976 frem til i dag. Historiens største utbrudd startet i Guinea i desember 2013 og spredte seg til flere vest‐afrikanske land. Flere utenlandske hjelpearbeidere og andre reisende ble smittet.

Sykdomsbilde

Inkubasjonstiden er vanligvis 5–12 dager, men varierer fra 2–21 dager. Sykdommene begynner som oftest akutt med:

• Feber ledsaget av myalgi og hodepine.
• Andre og påfølgende symptomer inkluderer:
• uttalt asteni
• kvalme, oppkast, magesmerter og diaré
• brystsmerter, hoste, sår hals
• makulopapuløst utslett
• konjunktivitt
• hikke
• lymfadenopati
• ikterus, pankreatitt
• CNS-affeksjon med somnolens, delirium, koma
• Senere i forløpet: Blødningsmanifestasjoner: petekkier, ekkymoser og blødning fra slimhinner

I andre sykdomsuke blir pasienten vanligvis merkbart bedre, eller utvikler sjokk med multiorgansvikt, DIC, anuri og leversvikt med høy sannsynlighet for dødelig utgang

Ved infeksjon med marburgvirus er dødeligheten 25–80%, ved ebolavirus 40–90 %.

Definisjon

VHF forårsaket av lassavirus, tilhørende familien Arenaviridae.

Smittemåte

Rotter av arten Mastomys er reservoar. Kontakt eller inhalasjon av aerosol fra smittede dyr eller deres ekskreter. Inokulasjon. Dråpe- og kontaktsmitte som følge av nærkontakt med blod, kroppsvæsker eller ekskreter fra syke personer. Kan også overføres seksuelt fra mann til kvinne i flere uker etter sykdom. Luftbåren smitte antas å ha liten betydning, men kan ikke utelukkes ved aerosolgenererende inngrep som f.eks. intubasjon eller suging i luftveier. Inokulasjonssmitte.

Epidemiologi

Vanlig i Vest‐Afrika. Ca. 300 000–500 000 tilfeller årlig. Total dødelighet ca. 1 %, dødelighet for hospitaliserte pasienter 15 %. Flere tilfeller av smitte hos reisende til Europa fra Vest‐Afrika er rapportert.

Sykdomsbilde

Inkubasjonstid vanligvis 6–21 dager. Asymptomatisk hos opp til 80 %. Alvorlig sykdom forekommer hos fra 5–10 % av de infiserte. Sykdom starter ofte mer gradvis og er mer protrahert enn ved ebola‐ og marburgvirussykdom. Hos hospitaliserte pasienter er vanlige symptomer:

• feber og påvirket almenntilstand
• brystsmerter
• sår hals og hoste
• ryggsmerter
• abdominalsmerter
• oppkast og diaré
• konjunktivitt og ansiktsødem
• proteinuri
• slimhinneblødninger
• CNS‐affeksjon

Nevrologisk hørselstap er vanlig sekvele.

Definisjon

VHF forårsaket av Krim‐Kongo hemoragisk virus i familien Bunyaviridae.

Smittemåte

Flåttbitt. Direkte kontakt med blod, kroppsvæsker eller sekreter fra smittede husdyr eller pasienter. Inokulasjonssmitte.

Epidemiologi

Endemisk i Afrika sør for Sahara, Midt-Østen, Asia (særlig Pakistan og Sentral-Asia). I Europa har sykdommen blitt rapportert i Albania, Bulgaria, Hellas, Spania, Kosovo, Serbia, Russland og Tyrkia. Sjelden årsak til sykdom hos turister til berørte områder. Dødelighet 2–50%.

Sykdomsbilde

Inkubasjonstiden er vanligvis 1–3 dager (maks 13 dager). Oftest akutt sykdomsdebut. Sykdomsmanifestasjoner varier, men ved alvorlige tilfeller ses:

• feber, svimmelhet, myalgi, nakke‐ og ryggsmerter
• hodepine, fotofobi
• kvalme, oppkast, diaré og magesmerter
• emosjonelle svingninger, konfusjon
• somnolens, depresjon
• takykardi, hepatomegali/hepatitt
• petekkialt utslett, ekkymoser, melena, hematuri, neseblødning
• multiorgansvikt med hepatorenal og pulmonal svikt

Sykdomsbilde og epidemiologiske opplysninger gir grunnlag for følgende inndeling i risiko for VHF, og denne benyttes som beslutningsgrunnlag ved avgjørelse om diagnostikk, smitteverntiltak, og posteksponeringsprofylake til eksponerte (kfr. under).

Meget lav risiko

Dette er pasienter som har symptomer forenlig med VHF og i løpet av de siste tre uker* har oppholdt seg i områder der VHF forekommer endemisk eller er registrert de siste 6 uker (2 ganger maksimal inkubasjonstid), og

• ikke har hatt kjent kontakt med mistenkte eller bekreftede syke og ikke har hatt ubeskyttet kontakt med levende eller døde dyr (inkludert flått/insekter) som er kjent å kunne overføre VHF i berørte områder

Lav risiko

Dette er pasienter som har symptomer forenlig med VHF og i løpet av de siste tre uker*

• har hatt tilfeldig nærkontakt (< 1 meter) med oppegående, febril VHF‐pasient, for eksempel: sittet i nærheten på venterom eller under offentlig transport eller arbeid i resepsjoner eller
• har arbeidet med VHF under organiserte forhold, med adekvat beskyttelsesutstyr og korrekt bruk

Høy risiko

Dette er pasienter som har symptomer forenlig med VHF og i løpet av de siste tre uker* har

• hatt nærkontakt (< 1 meter) uten tilstrekkelig/adekvat beskyttelsesutstyr (inkludert øyebeskyttelse) med person med mistenkt eller bekreftet VHF som kaster opp, hoster, har blødninger eller diaré eller
• bodd sammen med en VHF‐syk person mens denne personen hadde symptomer eller
• hatt ubeskyttet seksuell kontakt med en VHF‐syk mann opp til 3 måneder etter tilfriskning eller
• vært utsatt for nålestikk, hud‐ eller slimhinne‐eksponering med blod, kroppsvæsker, vev eller prøvemateriale fra VHF‐pasient eller
• deltatt i begravelsesritualer eller annen direkte kontakt med døde i berørte geografiske områder, uten tilstrekkelig beskyttelsesutstyr eller
• hatt direkte, ubeskyttet kontakt med levende eller døde dyr (inkludert flått/insekter) som er kjent å kunne overføre VHF i berørte områder

* ved mistanke om Krim‐Kongo hemoragisk feber er lengste inkubasjonstid 13 dager.

Samtidig som en pasient utredes for VHF, er det er viktig å utelukke annen mer vanlig sykdom, spesielt malaria, dengue hemoragisk feber, tyfoidfeber og annen sepsis.

Blodprøver og andre prøvematerialer

Ordinær prøvetagning skal reduseres til det mest nødvendige, og om mulig skal prøvene analyseres pasientnært eller på P3‐laboratoriet ved høysikkerhetsisolatet. Fra pasienter som klassifiseres som «meget lav risko» (kfr under), må blodprøver og andre prøvematerialer ikke sendes til andre laboratorier enn P3-laboratoriet uten at det er foretatt en konkret risikovurdering og uten at dette er avtalt med mottagende laboratorium på forhånd. Fra pasienter med «lav risiko» og «høy risiko» skal det ikke sendes annet enn inaktiverte prøver til andre laboratorier.

Aktuelle blodprøver

• Hb, hvite, trombocytter
• Na, K
• Kreatinin
• Leverenzymer, koagulasjonsprøver
• Ev. blodgasser
• Blodtype og screening (for ev. blodtransfusjon)
• Blodkulturer
• Serum til ev. senere antistoffpåvisning
• Malaria-hurtigtest
• Dengue-hurtigtest

Virologiske prøver

Etter samråd med Mikrobiologisk avdeling tas blodprøver (serum, ev. EDTA‐blod) til identifikasjon av virus. Dette vil bli videresendt enten til FHI (begrenset prøverepertoar) eller med kurér til Folkhälsomyndigheten, Stockholm

• PCR (FHI utfører for Ebola, Marburg, CCHF, ev. Lassa)
• Antistoffpåvisning, ev. nøytralisasjonstest (Folkhälsomyndigheten)
• Dyrkning (Folkhälsomyndigheten)

Laboratoriet skal varsles før prøve sendes! Vakttelefon dagtid til viruslege ved OUS: tel. 901 57 730. Til andre tider kontaktes vakthavende mikrobiolog ved Rikshopitalet: tel. 957 82 477. Se også Hasteprøver.

Mikrobiologisk beredskapvakt ved FHI: 952 14 993.

Folkhälsomyndigheten +46 10 205 24 00 (velg "Klinisk mikrobiolog i beredskap")

Det finnes ingen dokumentert behandling for marburgsykdom.

Mot ebolavirus har FDA i USA godkjent to preparater inneholdende monoklonale antistoffer til behandling

• Inmazeb® (REGN-EB3). Inneholder tre monoklonale antistoffer (atoltivimab, maftivimab og odesivimab).
• Ebanga® (mAb114, ansuvimab)

Kontakt CBRNE-senteret (må bestilles fra utlandet ved bekreftet sykdom hos en pasient).

Ved alvorlige tilfeller av lassafeber og Krim-Kongo hemoragisk feber kan ribavirin til injeksjon (Virazole® inj.) vurderes, men indikasjonen er omdiskutert og dokumentasjonen dårlig. For tiden er ikke preparatet tilgjengelig. Kontakt infeksjonsmedisinsk bakvakt eller CBRNE-senteret for råd.

God understøttende behandling er ellers viktig og inkluderer ev.

• blodtransfusjon
• væsketilførsel
• korrigering av elektrolyttforstyrrelser
• sjokkbehandling
• respiratorbehandling
• koagulasjonsfaktorer
• Ev. bred empirisk antimikrobiell dekning til dårlig pasient ved begrunnet mistanke om bakteriell (super)infeksjon (f.eks. meropenem for å dekke ESBL-produserende bakterier som er vanlig i endemisks områder). Indikasjon skal revurderes daglig.

Ebolavirussykdom: To vaksiner mot ebolavirussykdom er godkjent av det europeiske legemiddelbyrået (EMA)

1. Mvabea® i kombinasjon med Zabdeno®
2. Ervebo®.

Vaksinering er særlig aktuelt for helsearbeidere som skal arbeide i utbruddsområder i Afrika.

For indikasjon, se oppfølging av smittekontakter.

Lassafeber og Krim-Kongo viral hemoragisk feber:

Individuell vurdering. Dersom indikasjon (symptomfri, men eksponering som ved høy risiko, kfr. over), første dose peroralt ribavirin 35 mg/kg (max 2,5 g), deretter 15 mg/kg (max 1 g) x 3 i 10 døgn. Kontakt ev. CBRNE-senteret som har et lite lager av ribavirin tabletter.

Ebolavirussykdom:

Monoklonale antistoffer eller vaksine kan vurderes på individuelt grunnlag, men er særlig aktuelt ved eksponering forbundet med høy risiko (kfr. over).

Smitteverntiltak tilpasses sannsynligheten for at man har å gjøre med et tilfelle av VHF. Basale smitteverntiltak vil langt på vei beskytte mot sykdom, men ved mistanke om VHF skal det tas spesielle forholdsregler.

Transport og smitteverntiltak

NB! Pasienten innlegges/vurderes på isolatposten og skal ikke via akuttmottaket!

Om mulig planlegges mottak av symptomatiske personer med mistenkt smittsom VHF per telefon før ankomst til sykehuset.

Transport til sykehuset
Pasienten bør ikke reise med offentlig kommunikasjonsmiddel. Som hovedregel bør ambulanse benyttes. Se Faglige råd for prehospital håndtering, transport og sykehusinnleggelse ved mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom. Denne prosedyren bør også følges ved annen VHF som kan smitte mellom mennesker.

Smitteverntiltak ved undersøkelse på sykehuset

Dersom det ikke per telefon kan avklares om det er reell mistanke om VHF, kan man etter individuell vurdering, og når pasientens allmenntilstand tilsier det, benytte poliklinikkrommet på isolatposten, bygg 11 til samtale og undersøkelse. Alle pasienter som trenger innleggelse grunnet mistenkt eller bekreftet VHF, skal innlegges i høysikkerhetsisolatet i bygg 11 (rom 7-10). Pasienten, ev. ambulansepersonell, skal ha beskjed om å ringe ansvarshavende sykepleier på telefon 23 02 79 60 ved ankomst og vente ute til sykepleier ankommer og viser vei, enten direkte inn på poliklinikkrommet eller på isolat. Dersom man velger å starte med poliklinisk undersøkelse og mistanken ikke raskt kan avkreftes, skal pasienten innlegges.

Meget lav og lav risiko for VHF (se over): ‘’forsterket luftsmitteregime’’, enten pasienten vurderes poliklinisk eller innlegges. Dette inkluderer bruk av følgende personlig beskyttelsesutstyr:

• engangs smittefrakk
• hansker
• åndedrettsvern (FFP3)
• øyebeskyttelse
• hårbeskyttelse

Dersom håndtering av pasienten er forbundet med fare for eksponering for kroppsvæsker fra pasienten, som f.eks. blod, oppkast eller diaré, bør kjeledress benyttes.

Dersom en pasient med meget lav eller lav risiko for VHF har oppkast og diaré som medfører fare for eksponering av ansatte for kroppsvæsker eller har andre symptomer som gir styrket mistanke om VHF, kan det etter individuell vurdering være aktuelt å isolere pasienten med regime for høyrisikosmitte i påvente av prøvesvar.

Høy risiko og verifisert VHF (se over)

Pasienten innlegges og isoleres med regime for høyrisikosmitte. I påvente av at dette blir etablert, benyttes beskyttelsesutstyr som over. Dersom håndtering av pasienten er forbundet med fare for eksponering for kroppsvæsker fra pasienten, som f.eks. blod, oppkast eller diaré, bør kjeledress benyttes i påvente av at regime for høyrisikosmitte er etablert.

For detaljerte opplysninger om beskyttelsesutstyr se Smittevern ved ebolavirussykdom.

Dersom mistanken om VHF først fremkommer etter at en pasient er kommet til sykehuset, benyttes utstyr som angitt over, basert på en konkret risikovurdering

Varsling og iverksetting av regime for høyrisikosmitte
Infeksjonsmedisinsk bakvakt har ansvar for å varsle og iverksette regime for høyrisikosmitte, varsle videre og motta pasienten i påvente av avlastning. Se forøvrig handlingskort for infeksjonsmedisinsk bakvakt.

Oppfølging av smittekontakter

Som smittekontakter regnes personer som i løpet av de siste 21 dager (13 dager ved Krim‐Kongo hemoragisk feber) har vært i samme rom som en pasient med VHF, eller som har vært i kontakt med biologisk materiale fra pasienter, avdøde eller dyr med VHF. Kartlegging av smittekontakter (kontaktsporing) er kommunelegens ansvar. Smittesporing i sykehuset vil normalt bli håndtert av Avdeling for smittevern, eventuelt i samarbeid med kommunelegen.

Smittekontakter (personer uten symptomer) som grunnet arbeid med VHF ved OUS har eksponering som ved høy eller lav risiko (kfr. over), skal måle temperatur morgen og kveld i en periode på 3 uker (13 dager for Krim‐Kongo hemoragisk feber) etter siste eksponering. Smittekontaktene skal være tilgjengelig for oppfølging. Det frarådes derfor å reise utenlands. Ved feber over 38°C eller ved andre symptomer forenlig med VHF, skal infeksjonsmedisinsk bakvakt umiddelbart konsulteres om ikke annen kontaktperson er avtalt.

I tillegg bør smittekontakter med eksponering som ved lav risiko ikke utføre risikofylte kirurgiske prosedyrer der fingre og nåler eller andre skarpe instrumenter er i bruk samtidig i dårlig visualiserte områder. Smittekontakter med eksponering som ved høy risiko bør heller ikke utføre arbeid eller andre aktiviteter som innebærer nær kontakt med mange mennesker.

Smittekontakter med eksponering som ved høy risiko (kfr. over) for lassafeber eller Krim‐Kongo hemoragisk feber skal vurderes av infeksjonsmedisiner for post-eksponeringsprofylakse med ribavirin.

Smittekontakter med eksponering som vbed høy risiko (kfr. over) for ebolavirussykdom skal vurderes av infeksjonsmedisiner for post-eksponeringsprofylakse med monoklonale antistoffer eller vaksine (kontakt CBRNE-senteret eller infeksjonsmedisinsk bakvakt, OUS, Ullevål).

Telefonisk varsling til smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80. Til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11); alt. kommunelegen ved utenbys pasient. Dersom denne ikke kan nås, skal smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet varsles (T. 21 07 63 48; døgnåpen). Ved mistanke om bioterror skal Folkehelseinstituttet alltid varsles direkte.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Viral hemoragisk feber er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.