Viral hemoragisk feber

Viral hemoragisk feber (VHF) er en samlebetegnelse for flere alvorlige virussykdommer som kan gi multiorgansvikt og alvorlige blødningsmanifestasjoner. Kun noen av disse smitter mellom mennesker, og det er de hyppigst forekommende av disse som omtales her: Marburg- og Ebola-sykdom, Lassa-feber og Krim-Kongo hemoragisk feber.

Ved begrunnet mistanke om VHF som smitter mellom mennesker, skal vakthavende infeksjonsmedisiner umiddelbart kontaktes. Varsling og adekvate smitteverntiltak iverksettes, se Høyrisikosmitte: Handlingskort for infeksjonsmedisinsk bakvakt (kun tilgang fra intranett). Mistanke om VHF skal ikke forhindre annen potensielt livreddende utredning og behandling.

NB! Voksne pasienter skal direkte til isolatposten for innlegges/vurdering og ikke via akuttmottaket! Barn håndteres som beskrevet under.

Oppdatert informasjon om VHF-epidemiologi finnes bl.a. på promedmail.org og High consequence infectious diseases: monthly summaries.

For personer med symptomer som kan være forenlig med VHF, skal det foretas en risikovurdering med inndeling i kategoriene meget lav, lav og høy risiko. Disse kategoriene legges til grunn ved valg av smitteverntiltak før VHF er bekreftet eller avkreftet, og tar utgangspunkt i FHIs Håndbok om virale hemoragiske febersykdommer

Meget lav risiko

Dette er pasienter som har symptomer forenlig med VHF og i løpet av de siste tre uker*

• har oppholdt seg i områder der VHF forekommer endemisk eller er registrert de siste 6 uker (2 ganger maksimal inkubasjonstid)
  og
• ikke har hatt kjent kontakt med mistenkte eller bekreftede syke
  og
  ikke har hatt ubeskyttet kontakt med levende eller døde dyr (inkludert flått/insekter) som er kjent å kunne overføre VHF

Lav risiko

Dette er pasienter som har symptomer forenlig med VHF og i løpet av de siste tre uker*

• har hatt tilfeldig nærkontakt (< 1 m) med oppegående, febril VHF‐pasient, for eksempel: sittet i nærheten på venterom eller under offentlig transport eller arbeid i resepsjoner eller
• har arbeidet med VHF under organiserte forhold, med korrekt bruk av adekvat beskyttelsesutstyr

Høy risiko

Dette er pasienter som har symptomer forenlig med VHF og i løpet av de siste tre uker* har

• hatt nærkontakt (< 1 m) uten tilstrekkelig/adekvat beskyttelsesutstyr (inkludert øyebeskyttelse) med person med mistenkt eller bekreftet VHF som kaster opp, hoster, har blødninger eller diaré eller
• bodd sammen med en VHF‐syk person mens denne personen hadde symptomer eller
• hatt ubeskyttet seksuell kontakt med en VHF‐syk mann opp til flere måneder etter gjennomgått sykdom eller
• vært utsatt for nålestikk, hud‐ eller slimhinne‐eksponering med blod, kroppsvæsker, vev eller prøvemateriale fra VHF‐pasient eller
• har deltatt i begravelsesritualer eller annen direkte kontakt med døde i berørte geografiske områder, uten tilstrekkelig beskyttelsesutstyr eller
• hatt direkte, ubeskyttet kontakt med levende eller døde dyr (inkludert flått/insekter) som er kjent å kunne overføre VHF i berørte områder

* ved mistanke om Krim‐Kongo hemoragisk feber regnes lengste inkubasjonstid som 14 dager.

Definisjon

Sykdom hos mennesker skyldes to forskjellige marburgvirus (Marburg-virus og Ravn-virus) og fire forskjellige ebolavirus (Ebola-virus (tidligere kalt Zaire-ebolavirus), Bundibugyo-virus, Sudan-virus og Tai Forest-virus). Alle virusene tilhører familien Filoviridae.

Smittemåte

Ingen smitte i inkubasjonstiden. Flaggermus er smittereservoar. Viktigst er kontakt med blod, kroppsvæsker eller ekskreter fra syke og døde personer, aper, flaggermus og visse andre dyr. Inokulasjon (stikkskade) medfører høy risiko. Dråpesmitte kan forekomme. Luftsmitte har liten betydning, men kan muligens skje ved aerosolgenererende inngrep. Etter gjennomgått sykdom kan virus smitte seksuelt fra mann til kvinne i flere måneder, og gjennom brystmelk fra mor til barn i flere uker til måneder.

Epidemiologi

Utbrudd i Afrika sør for Sahara. Nosokomiale utbrudd vanlig i disse landene.

Sykdomsbilde

Inkubasjonstid vanligvis 5–12 dager, men varierer fra 2–21 dager. Asymptomatisk eller mild sykdom forekommer. Symptomene kan inndeles i 3 stadier ved alvorlig forløp:

• Dag 0-3: Feber med myalgi, hodepine og slapphet
• Dag 3-10: Gastrointestinale symptomer med oppkast, magesmerter og diaré
• Dag 7-12: Komplikasjoner, inkludert blødninger, sjokk, organsvikt, encefalopati, død eller ev. begynnende bedring

Andre symptomer kan være brystsmerter, hoste, sår hals, makulopapuløst utslett, konjunktivitt, hikke og lymfadenopati

Ved infeksjon med marburgvirus er dødeligheten 25–80 %, ved ebolavirus 40–90 %. Sekveler er vanlig blant dem som overlever.

Definisjon

VHF forårsaket av Lassa-virus, tilhørende familien Arenaviridae.

Smittemåte

Ingen smitte i inkubasjonstiden. Mastomys-rotter er reservoar. Kontakt eller inhalasjon av aerosol fra rotter eller deres ekskreter, ev. gjennom inntak av rottekjøtt («bush meat»). Dråpe- og kontaktsmitte som følge av nærkontakt med blod, kroppsvæsker eller ekskreter fra syke personer. Inokulasjon. Kan også overføres seksuelt fra mann til kvinne i flere uker etter gjennomgått sykdom. Luftsmitte har liten betydning, men kan muligens skje ved aerosolgenererende inngrep.

Epidemiologi

Kun kjent å forekomme i Vest‐Afrika. Ca. 300 000–500 000 tilfeller årlig. Vanligste importerte VHF til Europa.

Sykdomsbilde

Inkubasjonstid vanligvis 6–21 dager. Asymptomatisk hos opp til 80 %. Alvorlig sykdom forekommer hos 5–10 % av smittede. Sykdom starter ofte mer gradvis og er mer protrahert enn ved Ebola‐ og Marburg-sykdom. Vanlige symptomer ved alvorlig forløp hos hospitaliserte pasienter er:

• Dag 0-3: Feber og redusert almenntilstand
• Dag 4-7: Sår hals, hodepine, rygg-, bryst-, flanke- og magesmerter, konjunktivitt, kvalme, oppkast, diaré, hoste

• Dag 7-14: ansiktsødem, kramper, blødninger, encefalopati
• Dag 14- : koma og død, ev. begynnende bedring

Total dødelighet ca. 1 %, dødelighet for hospitaliserte pasienter ca. 15 %. Nevrologisk hørselstap er vanlig sekvele.

Definisjon

VHF forårsaket av Krim‐Kongo hemoragisk virus i familien Bunyaviridae.

Smittemåte

Reservoar er husdyr som sauer, geiter, kyr og gris. Ingen smitte i inkubasjonstiden. Flått (Hyalomma) er vektor, og flåttbitt er vanligste smitteårsak, men kan også smitte gjennom direkte kontakt med blod, kroppsvæsker eller sekreter fra smittede husdyr eller mennesker. Inokulasjonssmitte. Dråpesmitte kan forekomme. Luftsmitte har liten betydning, men kan muligens skje ved aerosolgenererende inngrep.

Epidemiologi

Endemisk i Afrika sør for Sahara, Midtøsten, Asia (særlig Pakistan og Sentral-Asia). I Europa rapportert i Albania, Bulgaria, Hellas, Spania, Kosovo, Serbia, Nord-Makedonia, Russland og Tyrkia. Sjelden årsak til sykdom hos turister.

Sykdomsbilde

Inkubasjonstid 1–14 dager og avhenger av smittemåte og inokulum: vanligvis 1–3 dager etter flåttbitt og stikkskader, lengre etter kontaktsmitte. Asymptomatisk eller mildt forløp hos >80 %. Hos symptomatiske oftest akutt sykdomsdebut. Sykdomsmanifestasjoner varier, men ved alvorlige tilfeller ses:

• Dag 1-5: Prehemoragisk fase med feber, myalgier, ev. kvalme, oppkast og diare
• Dag 3-5 (10): Hemoragisk fase med interne og eksterne blødninger. Ev. hepatosplenomegali
• Etter dag 5-10: død eller begynnende bedring

Dødelighet 2–50 %. Vanligvis ingen varige sekveler.

Blodprøver og andre prøvematerialer

Generelt:

Ordinær prøvetagning skal reduseres til det mest nødvendige i påvente av svar på VHF-PCR. Prøvene skal fortrinnsvis analyseres pasientnært eller på P3‐laboratoriet ved høysikkerhetsisolatet. Hurtigtester for malaria og denguefeber kan allikevel utføres i avtrekksskap hvis indisert. Blodkulturer tas, men oppbevares på pasientrommet inntil svar på PCR foreligger, og i påvente av at P3-laboratoriet er etablert.

Prøvetaking basert på risikovurdering:

Pasienter med «meget lav risiko»:
Det anbefales at det som hovedregel kun tas blodprøver til PCR-undersøkelse og at andre laboratorietester (unntatt malaria og dengue hurtigtest) utsettes til prøvesvar foreligger, eller til pasientnær diagnostikk er etablert. Blodprøver og andre prøvematerialer som ikke er inaktivert, skal kun sendes til andre laboratorier etter at disse er varslet og dette er avtalt.

Pasienter med «lav risiko», «høy risiko» og bekreftet VHF:

Det skal kun sendes inaktiverte prøver til andre laboratorier, unntatt til Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorium (se under). Ikke inaktiverte prøver som sendes til Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorier, skal pakkes av spesielt opplært personell og sendes som kategori A-forsendelse med kurér (World Courier).

Aktuelle blodprøver

Det er utarbeidet et analysepanel over aktuelle blodprøver ved høyrisikosmitte (kun tilgengelig på intranett).

Virologiske prøver

Ved mistanke om VHF skal Mikrobiologisk beredskapsvakt ved FHI (telefon 21 07 67 60) kontaktes for råd om prøvetaking og hvor prøver skal sandes.

FHI har en avtale med BSL4-laboratoriet ved Folkhälsomyndigheten i Stockholm. Avanserte analyser, for eksempel bekreftede molekylære analyser og dyrking gjennomføres der. I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å sende prøve direkte eller i parallell til Folkhälsomyndigheten for hurtig verifisering ved sterk mistanke. Dette diskuteres med beredskapsvakt.

Basert på disse råd vil prøver vil bli sendt til

FHI (utfører PCR for Ebola- og Marburgsykdom, CCHF, og lassafeber)

og/eller med kurér til

Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorier, Stockholm, for

• PCR (bredt repertoar), men ev. også
• Antistoffpåvisning og nøytralisasjonstest og
• Dyrkning

Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorier må kontaktes før prøve sendes (telefon +46 10 205 24 00 (velg "Klinisk mikrobiolog i beredskap").

Empirisk behandling før svar på VHF-PCR

Ved alvorlig sykdomsbilde må det igangsettes empirisk behandling for alternativ sykdomsårsak, f.eks. sepsis, tyfoidfeber eller malaria.

• Bakteriell sepsis: Bredspektret antibiotiabehandling (rettet mot tyfoidfeber og ESBL-produserende bakterier som er vanlige i land med VHF), f.eks meropenem
• Malaria: når malaria hurtigtest er positiv for P. falciparum og før det er foretatt parasittkvantitering (mikroskopi), gis malariabehandling med artesunat for mistenkt alvorlig malaria (dobbeltinfeksjon med malaria og VHF kan forekomme ).

Sykdomsspesifikk antiviral behandling

Marburg-sykdom: Ingen dokumentert antiviral behandling

Ebola-sykdom: Mot Ebola-virus (tidligere Zaire-ebolavirus) har FDA i USA godkjent to preparater inneholdende monoklonale antistoffer

• Inmazeb®. (atoltivimab, maftivimab og odesivimab).Tidligere kalt REGN-EB3.
• Ebanga® (mAb114, ansuvimab)

Kontakt CBRNE-senteret (må bestilles fra utlandet).

Ingen dokumentert antiviral behandling for de andre ebolavirusene.

Lassa-feber og Krim-Kongo hemoragisk feber: Ribavirin i.v. (Virazole® inj.) kan vurderes, men dokumentasjonen er dårlig. For tiden ikke eller vanskelig tilgjengelig. Kontakt CBRNE-senteret (må bestilles fra utlandet).

Understøttende behandling ved påvist VHF

God understøttende behandling er viktig og kan inkludere

• blodtransfusjon
• tilførsel av koagulasjonsfaktorer, ev. vitamin K og traneksamsyre
• væsketilførsel
• korrigering av elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi
• sjokkbehandling
• respiratorbehandling
• dialyse
• ev. bred empirisk antimikrobiell dekning til dårlig pasient ved begrunnet mistanke om bakteriell super infeksjon (f.eks. meropenem for å dekke ESBL-produserende bakterier som er vanlig i endemiske områder). Indikasjon skal revurderes daglig.

Vaksine finnes foreløpig kun for Ebola-virus (tidligere Zaire-ebolavirus), men ikke andre ebolavirus: Følgende vaksiner er godkjent av det europeiske legemiddelbyrået (EMA)

1. Mvabea® i kombinasjon med Zabdeno®
2. Ervebo®.

I Europa kan vaksinering være aktuelt for helsearbeidere som skal arbeide i utbruddsområder i Afrika.

For indikasjon, se oppfølging av smittekontakter under.

Lassa-feber og Krim-Kongo hemoragisk feber:

Vurder peroral posteksponeringsprofylakse med ribavirin ved «høy risiko» (kfr risikovurdering), første dose peroralt ribavirin 35 mg/kg (max 2,5 g), deretter 15 mg/kg (maks 1 g) x 3 i 10 døgn. Kontakt CBRNE-senteret som har et lager av ribavirin tabletter.

Ebola-virussykdom:

Monoklonale antistoffer eller vaksine kan vurderes ved risiko som medfører «høy risiko». Kontakt infeksjonsmedisinsk bakvakt eller CBRNE-senteret.

Transport til sykehuset
Pasienten skal ikke reise med offentlig kommunikasjonsmiddel. Som hovedregel bør ambulanse benyttes. Fortrinnsvis benyttes Nasjonalt medisinsk utrykningsteam for høyrisikosmitte (NMUH) som koordineres av CBRNE-senteret. Se Faglige råd for prehospital håndtering, transport og sykehusinnleggelse ved mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom (under revisjon).

Planlagt innleggelse

Om mulig planlegges mottak av personer med mistenkt VHF per telefon før ankomst til sykehuset.

Planlagt innleggelse/vurdering skal skje på isolatposten/høysikkerhetsisolatet (bygg 11) og ikke i akuttmottaket. Ambulanse- eller annet ledsagerpersonell skal ha beskjed om å ringe ansvarshavende sykepleier på telefon 23 02 79 60 ved ankomst utenfor baksiden av isolatposten (bygg 11) og vente ute til sykepleier ankommer. Personell som følger pasienten, skal ha hjelp med avkledning av verneutstyr: Kfr. Smittevern ved ebolavirussykdom (sykehuspersonell) og Faglige råd for prehospital håndtering, transport og sykehusinnleggelse ved mistenkt eller bekreftet ebolavirussykdom.

Poliklinisk vurdering av voksne pasienter

Dersom det per telefon ikke kan avklares om det er reell mistanke om VHF eller om pasienten uansett vil trenge innleggelse, kan man etter individuell vurdering benytte poliklinikkrommet på isolatposten, bygg 11, til samtale og undersøkelse.

VHF-mistanke etter ankomst på sykehuset – isolering og interntransport

Når mistanke om VHF først oppstår etter at pasienten er kommet til sykehuset, skal det umiddelbart iverksettes isolering på det rommet pasienten er. Personalet som er inne hos pasienten, skal be om assistanse med å hente beskyttelsesutstyr. Unødvendig nærkontakt (< 1 m) og undersøkelser unngås.

Deretter overflyttes pasienten til høysikkerhetsisolatet ved Infeksjonsmedisinsk avdeling etter avtale med infeksjonsmedisinsk bakvakt. Pasienten påføres et kirurgisk munnbind.

Oppgående pasient eller pasient som kan sitte i rullestol
Om pasientens tilstand og andre forhold tillater det, ledsages pasienten av personalet som har tatt imot pasienten, via friluft til isolatposten (på baksiden av bygg 11). Personalet skal beholde beskyttelsesutstyr på og om mulig holde > 1 meter avstand til pasienten.

Sengeliggende pasienter
Ambulanse kontaktes for transport og direkte innleggelse på høysikkerhetsisolatet.

Håndtering av barn

Barn med «meget lav risiko» (kfr. risikovurdering) for VHF bør undersøkes poliklinisk av barnelege eller isoleres på infeksjonsposten ved Barnemedisinsk avdeling, med forsterket luftsmitte regime som for voksne.

Ved «lav risko» og «høy risiko» (kfr. risikovurdering) vurderes innleggelse på høysikkerhetsisolatet ved Infeksjonsmedisinsk avdeling med regime for høyrisikosmitte, etter avtale mellom vakthavende overlege barn (calling 73719 ) og infeksjonsmedisinsk bakvakt. Dersom et barn trenger intensivbehandling, kontaktes bakvakt Barneintensiv-seksjonen (calling 74444).

Valg av personlig verneutstyr ved Infeksjonsmedisinsk avdeling

Valg av verneutstyr ved tidlig håndtering av en pasient med mistenkt VHF, før høysikkerhetsisolering er etablert, baseres på risikovurderingen.

Meget lav og lav risiko for VHF:
Ved «tørr pasient» (fravær av oppkast, diare, blødninger) benyttes forsterket luftsmitteregime. Dette inkluderer minimum bruk av følgende personlig beskyttelsesutstyr:

• engangs smittefrakk
• hansker
• åndedrettsvern (FFP3)
• øyebeskyttelse
• hårbeskyttelse

Ved «våt pasient» (fare for eksponering for kroppsvæsker grunnet f.eks. blødninger, oppkast eller diaré), bør smittefrakk erstattes av hel kjeledress med hette (NS-EN ISO 22612), og det bør benyttes doble hansker og rombundne sko med fuktbestandige skoovertrekk. I en slik situasjon kan det etter individuell vurdering og om tiden tillater det, også være aktuelt å isolere pasienten med regime for høyrisikosmitte i påvente av prøvesvar. Personellet skal ha hjelp til avkledning av verneutstyr.

Høy risiko og verifisert VHF

Pasienten innlegges og isoleres med regime for høyrisikosmitte. I påvente av at dette blir etablert, benyttes beskyttelsesutstyr som for «våt pasient».

For supplerende opplysninger om smittevern og valg av beskyttelsesutstyr ved OUS vises til Smittevern ved ebolavirussykdom.(kun tilgengelig på intranett).

Så snart høysikkerhetsisolatet er i teknisk drift benyttes overtrykksdrakt, og egne rutiner følges.

Oppfølging av eksponerte uten symptomer

Det vises til FHIs Håndbok om virale hemoragiske febersykdommer.

Som eksponerte på sykehuset regnes personer uten symptomer som i løpet av de siste 21 dagene (14 dager ved Krim‐Kongo hemoragisk feber) har vært i samme rom som en pasient med VHF, eller som har vært i kontakt med biologisk materiale fra pasienter eller avdøde med VHF. Oppfølging av eksponerte utenfor sykehus (smittesporing) er kommunelegens ansvar. Smittesporing i sykehuset vil normalt bli håndtert av Avdeling for smittevern, eventuelt i samarbeid med kommunelegen.

Alle som grunnet arbeid med VHF kan ha blitt eksponert, skal måle temperatur morgen og kveld i 21 dager (14 dager for Krim‐Kongo hemoragisk feber) etter siste eksponering, og skal være tilgjengelig for oppfølging. I denne perioden er utenlandsreiser ikke anbefalt for personer med «lav risiko» og frarådes for personer med «høy risiko». Ved feber eller ved andre symptomer forenlig med VHF, skal infeksjonsmedisinsk bakvakt umiddelbart konsulteres om ikke annen kontaktperson er avtalt.

Eksponerte med «lav risiko» bør ikke utføre risikofylte, invasive prosedyrer (f.eks. kirurgi eller andre prosedyrer som involverer skarpe instrumenter). Eksponerte med «høy risiko» bør unngå nær kontakt med andre, både i arbeid og på fritiden.

Se også avsnitt om posteksponeringsprofylakse over.

Telefonisk varsling til smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80. Til samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11); til Kommuneoverlegen ved utenbys pasient. Dersom denne ikke kan nås, skal smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet varsles (T. 21 07 63 48; døgnåpen).

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.

VHF er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.