Polycystisk ovariesyndrom og svangerskap

• Vi foreslår prekonsepsjonell screening av overvekt, diabetes og hypertensjon, hos kvinner med diagnostisert PCOS (IV).
• Vi anbefaler screening med HbA1c i første trimester og OGTT i svangerskapsuke 24-28 uavhengig av alder og BMI (Ia).
• Vi foreslår screening med OGTT før svangerspasuke 20 hvis det ikke er gjort screening pre-konsepsjonelt eller i første trimester (IV).
• Vi anbefaler ikke at metformin brukes til forebygging eller behandling av svangerskapsdiabetes hos kvinner med PCOS (Ia).
• Vi anbefaler at metformin seponeres ved påvist graviditet, hvis det ikke foreligger spesifikk veloverveid indikasjon for å fortsette.
• Vi anbefaler at PCOS-diagnose aktivt etterspørres og påføres «Helsekort for gravide»

Anbefalingene er basert på 1) “International evidence based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome” (revidert 2023) 1 publisert etter en stor, tverfaglig, internasjonal satsning i samarbeid med brukerrepresentanter, på evidens basert kunnskap om alle aspekter ved PCOS, og 2) randomiserte kontrollerte studier.

Minst 2 av 3 kriterier skal være tilstede for å stille diagnosen PCOS:

1. Oligo-anovulasjon.
2. Hyperandrogenisme/hyperandrogenemia.
3. Polycystiske eggstokker (se PCOS (Polycystisk ovariesyndrom) (Veileder gynekologi (NGF))).

Kvinnen skal ikke være gravid og ikke stå på hormonell prevensjon i 3 måneder ved diagnosetidspunkt. Diagnose bør ikke stilles i tenårene på grunn av overlappende symptomer mellom PCOS og vanlige symptomer i tenårene. Utelukke andre tilstander som kan gi oligo-anovulasjon og hyperandrogenisme2.

Vanligste endokrine forstyrrelsen hos kvinner i fertil alder. Prevalensen er estimert til 10-14 % etter Rotterdam kriteriene.Ca. 2/3 av kvinner med PCOS er overvektige eller har fedme. Kvinner med PCOS har økt forekomst av ulike ko-morbiditeter som: metabolsk syndrom, type 2 diabetes, angst, depresjon, migrene, astma og auto-immune sykdommer 345.

Kvinner med PCOS har høyere pregravid BMI og større vektoppgang i graviditet 1. De har også økt risk for svangerskapskomplikasjoner som spontanaborter OR1.50 [1.20, 1.87] svangerskapsdiabetes 2.35 [1.90, 2.90] svangerskapshypertensjon OR 2.20 [1.82, 2.67], preeklampsi OR 2.28 [1.88, 2.77] , preterme fødsler 1.54 [1.34, 1.76] in og keisersnitt OR 1.23 [1.06, 1.43] 12. Den økte risikoen for svangerskapskomplikasjoner vedvarer etter justering for BMI. Kvinner med PCOS har økt risk å føde barn som er «small for gestational age» OR 1.12 [0.89, 1.40], og/eller er veksthemmet OR 1.77 [1.16, 2.69] 1.

“International evidence-base guideline for the assessment and management of PCOS” 2023 anbefaler1;

1. Kvinner med PCOS har økt risiko for svangerskapskomplikasjoner, -det bør være kjent for alt helsepersonell som følger opp kvinnene under graviditeten.
2. Screening og evaluering av overvekt for å oppnå vektreduksjon gjennom livsstilsforandringer før graviditet. 5-10 % vektnedgang er vist å øke fertiliteten.
3. Måling av HbA1c for å oppdage og behandle pre-diabetes og type 2 diabetes før graviditet.
4. Måle blodtrykk for å oppdage hypertensjon og korrigere/optimalisere behandling før graviditet.
5. Spørre aktivt om andre kroniske sykdommer og medisinering for å kunne justere optimalisere behandlingen før graviditet og oppfølgningen i graviditeten.
6. Spørre aktivt om psykisk og mental helse, spesielt angst og depresjon. Justere medisinering og følge opp kvinnen etter gjeldende retningslinjer.

Kvinner med PCOS har økt risiko for svangerskapskomplikasjoner, både på grunn av overvekt/fedme og PCOS status per se. Man bør være oppmerksom på dette når de følges opp under graviditeten. Kvinner med PCOS bør henvises til spesialisthelsetjenesten etter vanlige kliniske kriterier1.

Av kvinner med PCOS utvikler ca. 25 % GDM6.

Kvinner med PCOS2

• Kost og livsstilsveiledning bør tilbys kvinner med PCOS prekonsepsjonelt eller i tidlig graviditet.
• bør støttes i og oppfordres til å følge vekt-anbefalingene under graviditeten i henhold til før-gravid KMI.
• bør screenes med HbA1c* i første trimester og OGTT i andre trimester (uke 24-28) som anbefalt for høyrisiko grupper i norsk retningslinje for svangerskapsdiabetes.
• Infertilitetsbehandling gir ikke tilleggsrisiko for svangerskapskomplikasjoner
• Har ikke økt risiko å føde «large for gestational age» barn
  
  

Metformin sammenlignet med placebo, har ingen effekt på svangerskapsdiabetes, glukoseregulering eller insulinbehov i randomiserte studier16.

* Klinisk konsensus anbefaling1

Den internasjonale evidensbaserte veilederen anbefaler OGTT i første trimester. For norske/nordiske sammenheng er det mer hensiktsmessig å følge etablerte rutiner å bruke HbA1c for screening i første trimester2.

Kvinner med PCOS bør følges opp post-partum etter gjeldende retningslinjer.

Postpartum oppfølgningen bør ha spesielt fokus på å:

• å informere om og støtte opp om vektreduksjon etter graviditet (til pregravid BMI).
• oppdage angst og postpartum depresjon.
• at amming bør støttes og oppmuntres (som hos alle nybakte mødre), men man må være bevisst på at kvinner med PCOS kan ha nedsatt ammeevne, trolig på grunn av overvekt/obesitas7.

Neonatal helse
Obstetrikere bør være oppmerksom på noe økt risiko for kongenitale malformasjoner (OR:1,2) , preterme fødsler (OR:1,74) og perinatal død (OR:1,49) ved PCOS graviditet, mye trolig på grunn av fedme1.

Metformin brukes i tidlig graviditet av kvinner med PCOS som har type 2 diabetes før graviditeten eller som ledd i eller tillegg til fertilitetsbehandling.

Metformin

• Passerer placenta8.
• Øker ikke risikoen for medfødte misdannelser9.
• Forebygger ikke svangerskapsdiabetes og reduserer ikke behov for insulin hos kvinner med PCOS eller hos kvinner med fedme i store randomiserte placebo-kontrollerte studier 16.
• Reduserer sene aborter og fortidige fødsler hos kvinner med PCOS 16(Ia).
• Barn eksponert for metformin in utero har høyere BMI og høyere forekomst av overvekt/fedme i en alder av 8 år, spesielt hvis mor også har fedme10 (Ib).
• Kan vurderes i graviditet hos PCOS kvinner med økt risiko for sene aborter og preterme fødsler i samråd med kvinnen, der fordeler og ulemper er drøftet1.
• Bør seponeres ved bekreftet graviditet hvis det ikke foreligger spesifikk indikasjon (se over).