Akutt koronarsyndrom

Pasienter med mistenkt akutte koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI og UAP) må vurderes raskt etter innkomst. Sentralt er vurdering av brystsmerter, BT, hjerterytme og oksygenering. EKG tas så raskt som mulig (< 10 min) for å skille pasientene i to hovedgrupper:¹

1. Akutte brystsmerter og persisterende ST-segmentelevasjon
2. Akutte brystsmerter uten persisterende ST-segmentelevasjon

EKG-kriterier for ST-segment elevasjon ved akutt koronarsyndrom²

Nytilkommet ST elevasjon ved J punktet i to etterfølgende avledninger på minst:

1. ≥0.1 mV i alle avledninger unntatt V₂–V₃
2. I V₂-V₃ er kravet
   1. hos menn ≥40 år: ≥0.2 mV
   2. hos menn < 40 år: ≥0.25 mV
   3. hos kvinner ≥0.15 mV

Ved sterke brystsmerter og venstre grenblokk, pacemakerrytme, ST-segmentelevasjon i aVR eller mistanke om isolert bakreveggsinfarkt, vanskeliggjøres vanlig EKG-diagnose av STEMI. Sgarbossa-kriterier kan være til nytte ved venstre grenblokk eller PM-rytme, og EKG-elektroder kan evt. settes lengre baktil lateralt (V₇-V₈) ved mistanke om bakreveggsinfarkt), men disse pasientene må håndteres raskt som vanlig STEMI. Ekkokardiografi er sentral i diagnostikken (regional hypokinesi, venstre ventrikkel EF, klaffer, mekaniske komplikasjoner som VSR og papillemuskelruptur).

Ambulanser kan overføre EKG til sykehuset. Prehospitalt EKG må vurderes så raskt som mulig for optimal logistikk (MIO-vakt/invasiv kardiolog).

Behandlingsstrategier

1. Perkutan Coronar Intervensjon (PCI)
2. Fibrinolyse.

PCI er beste behandling om det kan gjøres raskt. Valg mellom PCI og fibrinolyse gjøres på grunnlag av: tid fra symptomdebut, tid før valgt behandling kan iverksettes og forhold hos pasienten (lokalisasjon av infarkt, kontraindikasjoner, alder, komorbiditet).

PCI er alltid førstevalg om det kan gjøres < 2 timer fra stilt diagnose og alltid ved sykehistorie > 6 timer.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients without persistent ST-segment elevation

Ved fibrinolyse skal dette gis så raskt som mulig (< 10 minutter) etter STEMI-diagnose er stilt, og fortrinnsvis av personell i ambulanse.

Valg av behandlingsstrategi må skje raskt og i nært samarbeid med invasiv vakt, AMK og MIO. Invasiv vakt skal varsles om alle STEMI:

• Dag: telefon 972191 eller calling 932191
• Kveld/natt: Via MIO-vakt (telefon 973300) som varsler invasiv vakt 45 min før ventet ankomst av pasient til HUS slik at PCI team er klar (lege + to sykepleiere).

Samtidig med at disse vurderingene gjøres, må pasienten få startet medikamentell behandling (tekstboks).

Fibrinolytisk behandling

Fibrinolyse er anbefalt behandling ved STEMI hvis PCI ikke kan bli utført innen 90 min fra det tidspunktet fibrinolyse kan gis, og det ikke er kontraindikasjoner (se under).

Fibrinolyse vs primær PCI – noen momenter ved valg av behandlingsstrategi

• Nytte av fibrinolyse er størst hvis: Pasient < 65 år, sykehistorie < 1-2 timer, fremreveggsinfarkt (ST hevning i flere avledninger).

• Nytte av fibrinolyse er liten (og bør ikke gis om PCI kan tilbys) hvis: Sykehistorie >3 timer; ikke-fremreveggsinfarkt og pasient >65 år

• Risiko for hjerneblødning ved fibriolyse er størst hvis: Alder >75 år, kvinne, lav kroppsvekt, tidligere slag, hypertensjon, bruk av antikoagulantia

Absolutte kontraindikasjoner:

• Tidligere hjerneblødning eller slag av ukjent årsak
• Ischemisk slag siste 6 måneder
• CNS skade eller tumor eller vaskulær malformasjon
• Nylig traume/operasjon/hodeskade (siste 3 uker)
• GI blødning siste måned
• Kjent blødningstilstand (unntatt mens)
• Aortadisseksjon
• Ikke-komprimerbare punksjoner siste 24 t (lever biopsi, spinal punksjon o.l.)

Relative kontraindikasjoner

• TIA siste 6 måneder
• Oral antikoagulasjonsbehandling
• Svangerskap eller første uke postpartum
• Refraktær hypertensjon (systolisk blodtrykk >180 mmHg og/eller diastolisk >110 mmHg)
• Avansert leversykdom
• Infeksiøs endokarditt
• Aktivt magesår
• Langvarig eller traumatisk gjenoppliving

Fibrinolyse gis som intravenøs injeksjon av tenecteplase (Metalyse®) over 5-10 sekunder. Dose beregnes etter vekt, se tabell.

Tilleggsbehandling ved fibrinolyse

Alle skal ha ladningsdose 300 mg ASA; deretter 75 mg x 1.

Personer < 75 år:

1. Clopidogrel (Plavix®) 300 mg ladningsdose po; deretter 75 mg x 1 som vedlikehold.
2. Enoxaparin (Klexane®) bolus 3000 IU i.v. samtidig med Metalyse®; 15 minutter etter Metalyse® gis enoxaparin (Klexane®) 100 IU/kg s.c. x 2 i minst 2-4 dager (maks 10000 IU x 2)

Personer >75 år:

1. Clopidogrel (Plavix®) 75 mg x 1 som ladningsdose; deretter 75 mg x 1 som vedlikehold.
2. Enoxaparin (Klexane®); ingen v. bolusdose; 15 minutter etter Metalyse gis enoxaparin (Klexane®) 75 IU/kg x 2 s.c. (maks 7500 IU x 2).

Om heparin ønskes brukt i stedet for enoxaparin, gis heparin 60 IE/kg i bolus (maks 4000 IE) med etterfølgende heparindrypp.

Pasienter som har fått fibrinolyse skal straks overflyttes til PCI-sykehus og vurderes

• >50 % ST-segment resolusjon 60-90 min etter gitt fibrinolyse og tilbakegang av symptomer tyder med høy sannsynlighet på reperfusjon. Koronar angiografi utføres innen 2-24 timer etter fibrinolyse
• Ved < 50 % ST segment resolusjon og fortsatt symptomer, skal pasienten straks til koronar angiografi og «rescue PCI».

Akutte, koronarsuspekte brystsmerter uten ST-segmentelevasjon i EKG. Vurder også differensialdiagnoser. Troponin er sentral i vurderingen. NSTE-AKS omfatter to hoveddiagnoser:

1. Non-ST-elevasjons-myokardinfarkt (NSTEMI)
2. Ustabil angina

Ved mistanke om NSTE-ACS skal det raskt gis medikamentell behandling:

Samtidig som initial behandling foretas risikostratifisering (indikasjon og hastegrad for koronar angiografi):

Risikogrupper NSTE-AKS

A. Svært høy risiko – invasiv utredning < 2 timer:

• Hemodynamisk ustabil eller kardiogent sjokk
• Tilbakevendende eller persisterende smerter, refraktære til medisinsk behandling
• Livstruende arytmier
• Mekaniske komplikasjoner til hjerteinfarkt
• Vedvarende hjertesvikt pga sannsynlig akutt koronar hendelse
• Tilbakevendende ST-T forandringer, særlig ved intermitterende ST-elevasjoner

B. Høy risiko – tidlig invasiv utredning < 24 timer

• Stigning og/eller fall i troponiner
• Dynamiske ST-T forandringer (symptomatiske eller som stum ischemi)
• Samlet høy statistisk risiko (bl.a. nyresvikt, lungestuvning, lav EF, diabetes)

C. Intermediær risiko – invasiv utredning < 72 timer

• Diabetes mellitus
• Nyresvikt
• Venstre ventikkel EF < 40% eller klinisk hjertesvikt
• Tidlig post-infarkt angina
• Tidligere PCI
• Tidligere ACB-operert

D. Lav risiko – ischemitesting før endelig vurdering

• Pasienter som ikke har noen av kriteriene over

Logistikk ved henvisning til invasiv utredning

Gruppe A

• ta direkte kontakt med invasiv vakt på dagtid (calling 93-2191) eller MIO-vakt på kveld/ natt (telefon 973300).

Gruppe B

• henvises så raskt som mulig til invasiv utredning (forespørsel om organundersøkelse i DIPS). Alle bør ta en «bedside» ekko som screening (EF og evt. klaffepatologi). Ved funn av betydning for revaskularisering bør det tas fullstendig ekkokardiografi. Henvisning bør skrives på kveldsvisitt eller før kl 09.00 dagen etter innleggelse. I helger må invasiv kardiolog varsles pr. telefon på dagtid om inneliggende NSTEMI.

Gruppe C

• undersøkes godt for andre tilstander. Vurdere biokjemiske funn. Fullstendig ekkokardiografi. Aktuelle for CT. Diskutér med overleger/invasiv.

Gruppe D

• pasienter med subakutt sykehistorie/lav risiko for akutt koronarsyndrom blir triagert inn til obsrommet i AKM. De vil der sitte i stoler, inntil det er avklart om de skal legges inn i sykehuset, eller behandles poliklinisk. To sett troponiner tas (0 og 1 time). Smertefrie pasienter med negative troponiner og lav Heart score, kan etter en klinisk vurdering, vurderes utskrevet fra mottak. Konferer eventuelt med hjerte bakvakt. Ved fortsatt mistanke om koronarsykdom som årsak til brystsmerter (lav til intermediær risiko), kan de henvises til en rask, avklarende CT coronarkar. Send forespørsel om organundersøkelse til CT. Pasienten vil da kalles inn i løpet av to uker, etterfulgt av en poliklinisk telefonkonsultasjon.

Pasienter i gruppe B fra andre sykehus med klar indiksjon og ikke kompliserende forhold (se nedenfor), kan overflyttes til HUS på morgenen hverdager uten klarering på forhånd («fast track»). Det må likevel sendes en henvisning (eget skjema) og pasienten må meldes til HINT (972145) og AMK/Akuttmottak som vanlig. Ved bruk av elektronisk henvisning må man fortsatt ringe inn navn og nummer til HINT for at henvisningen skal bli vurdert ØH (i helger må denne varslingen gå til invasiv kardiolog via sentralbordet, på dagtid).

For pasienter med sannsynlig type 2 infarkt der troponinstigningen kan skyldes annen sykdom (anemi, infeksjon, KOLS forverring, nyresvikt) eller ved eldre skrøpelige pasienter, må det alltid konfereres med invasiv vakt på dagtid.

Antitrombotisk behandling ved pågående oral antikoagulasjon

MAREVAN

• 300 mg ASA gis ved INR < 4,0
• 300 mg Plavix kan gis ved INR < 3,0, men helst etter at angiografi er utført og PCI er besluttet.
• Ikke Ticagrelor (Brilique) /Prasugrel (Efient) ved trippelterapi (dobbel platehemmer + oral antikoagulasjon)
• ½ dose LMWH kan gis ved INR 1,5-2,0 og indikasjon for antikoagulasjon
• Full dose LMWH gis ved INR < 1,5 og indikasjon for antikoagulasjon
• Ved mekanisk hjerteventil benyttes INR 2,5 som grense for LMWH
• Ved STEMI eller høyrisiko NSTE-AKS (angio < 2 timer), og INR i terapeutisk område, gis ladningsdoser ASA og Plavix, men ikke ekstra heparin/LMWH
• Ved intermediær eller lavrisiko NSTE-AKS skal marevandosen justeres ned til lavt terapeutisk nivå ved atrieflimmer, kan også seponeres midlertidig ved atrieflimmer, før angiografi/PCI.

NOAK

Samme prinsipielle regler for NOAK (atrieflimmer) som for Marevan, stoppes i hovedsak midlertidig ved innkomst. Ved indikasjon for antikoagulasjon gis LMWH s.c. på tidspunktet for neste planlagte NOAK-dose.

Etter PCI for AKS og samtidig behov for antikoagulasjon

Individuell tilpasning, men som regel:

• ASA 75 mg x 1 i 4 uker - 6 måneder
• Clopidogrel 75 mg x 1 i 12 måneder
• NOAK ved atrieflimmer (laveste anbefalte slagprofylaksedose ved DAPT, fulldose ved kun en platehemmer)
• Marevan 2,3 (2,0-2,5) ved atrieflimmer
• Marevan 2,7 (2,5-3,5) ved mekaniskventil (lavere ved spesielle ventiler)
• Streng kontroll av INR i kombinasjon med dobbel platehemmer.
• Profylakse med protonpumpehemmer (PPI) ved DAPT