Pasienter med mistenkt akutte koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI og UAP) må vurderes raskt etter innkomst. Sentralt er vurdering av brystsmerter, BT, hjerterytme og oksygenering. EKG tas så raskt som mulig (< 10 min) for å skille pasientene i to hovedgrupper:1
EKG-kriterier for ST-segment elevasjon ved akutt koronarsyndrom2
Nytilkommet ST elevasjon ved J punktet i to etterfølgende avledninger på minst:
Ved sterke brystsmerter og venstre grenblokk, pacemakerrytme, ST-segmentelevasjon i aVR eller mistanke om isolert bakreveggsinfarkt, vanskeliggjøres vanlig EKG-diagnose av STEMI. Sgarbossa-kriterier kan være til nytte ved venstre grenblokk eller PM-rytme, og EKG-elektroder kan evt. settes lengre baktil lateralt (V7-V8) ved mistanke om bakreveggsinfarkt), men disse pasientene må håndteres raskt som vanlig STEMI. Ekkokardiografi er sentral i diagnostikken (regional hypokinesi, venstre ventrikkel EF, klaffer, mekaniske komplikasjoner som VSR og papillemuskelruptur).
Ambulanser kan overføre EKG til sykehuset. Prehospitalt EKG må vurderes så raskt som mulig for optimal logistikk (MIO-vakt/invasiv kardiolog).
Behandlingsstrategier
PCI er beste behandling om det kan gjøres raskt. Valg mellom PCI og fibrinolyse gjøres på grunnlag av: tid fra symptomdebut, tid før valgt behandling kan iverksettes og forhold hos pasienten (lokalisasjon av infarkt, kontraindikasjoner, alder, komorbiditet).
PCI er alltid førstevalg om det kan gjøres < 2 timer fra stilt diagnose og alltid ved sykehistorie > 6 timer.
Ved fibrinolyse skal dette gis så raskt som mulig (< 10 minutter) etter STEMI-diagnose er stilt, og fortrinnsvis av personell i ambulanse.
Valg av behandlingsstrategi må skje raskt og i nært samarbeid med invasiv vakt, AMK og MIO. Invasiv vakt skal varsles om alle STEMI:
Samtidig med at disse vurderingene gjøres, må pasienten få startet medikamentell behandling (tekstboks).
Prehospital STEMI-behandling, eventuelt ved innkomst på sykehus
|
Fibrinolytisk behandling
Fibrinolyse er anbefalt behandling ved STEMI hvis PCI ikke kan bli utført innen 90 min fra det tidspunktet fibrinolyse kan gis, og det ikke er kontraindikasjoner (se under).
Fibrinolyse vs primær PCI – noen momenter ved valg av behandlingsstrategi
Absolutte kontraindikasjoner:
Relative kontraindikasjoner
Fibrinolyse gis som intravenøs injeksjon av tenecteplase (Metalyse®) over 5-10 sekunder. Dose beregnes etter vekt, se tabell.
Pasientvekt (kg) | Dose i enheter (ml) |
< 60 | 30 mg = 6000 enheter (6 ml) |
≥60 til < 70 | 35 mg = 7000 enheter (7 ml) |
≥70 til < 80 | 40 mg = 8000 enheter (8ml) |
≥80 til < 90 | 45 mg = 9000 enheter (9 ml) |
≥90 | 50 mg = 10 000 enheter (10ml) |
Tilleggsbehandling ved fibrinolyse
Alle skal ha ladningsdose 300 mg ASA; deretter 75 mg x 1.
Personer < 75 år:
Personer >75 år:
Om heparin ønskes brukt i stedet for enoxaparin, gis heparin 60 IE/kg i bolus (maks 4000 IE) med etterfølgende heparindrypp.
Pasienter som har fått fibrinolyse skal straks overflyttes til PCI-sykehus og vurderes
Akutte, koronarsuspekte brystsmerter uten ST-segmentelevasjon i EKG. Vurder også differensialdiagnoser. Troponin er sentral i vurderingen. NSTE-AKS omfatter to hoveddiagnoser:
Ved mistanke om NSTE-ACS skal det raskt gis medikamentell behandling:
Initial behandling ved NSTE-AKS
|
Samtidig som initial behandling foretas risikostratifisering (indikasjon og hastegrad for koronar angiografi):
Risikogrupper NSTE-AKS
A. Svært høy risiko – invasiv utredning < 2 timer:
B. Høy risiko – tidlig invasiv utredning < 24 timer
C. Intermediær risiko – invasiv utredning < 72 timer
D. Lav risiko – ischemitesting før endelig vurdering
Logistikk ved henvisning til invasiv utredning
Gruppe A
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Pasienter i gruppe B fra andre sykehus med klar indiksjon og ikke kompliserende forhold (se nedenfor), kan overflyttes til HUS på morgenen hverdager uten klarering på forhånd («fast track»). Det må likevel sendes en henvisning (eget skjema) og pasienten må meldes til HINT (972145) og AMK/Akuttmottak som vanlig. Ved bruk av elektronisk henvisning må man fortsatt ringe inn navn og nummer til HINT for at henvisningen skal bli vurdert ØH (i helger må denne varslingen gå til invasiv kardiolog via sentralbordet, på dagtid).
For pasienter med sannsynlig type 2 infarkt der troponinstigningen kan skyldes annen sykdom (anemi, infeksjon, KOLS forverring, nyresvikt) eller ved eldre skrøpelige pasienter, må det alltid konfereres med invasiv vakt på dagtid.
Antitrombotisk behandling ved pågående oral antikoagulasjon
MAREVAN
NOAK
Samme prinsipielle regler for NOAK (atrieflimmer) som for Marevan, stoppes i hovedsak midlertidig ved innkomst. Ved indikasjon for antikoagulasjon gis LMWH s.c. på tidspunktet for neste planlagte NOAK-dose.
Etter PCI for AKS og samtidig behov for antikoagulasjon
Individuell tilpasning, men som regel: